查看原文
其他

MRD的商业化,还有最后这三个“硬骨头”

王世薇 动脉网 2024-04-15


“越来越多患者主动打电话来咨询MRD的问题。”一位肿瘤基因检测从业者告诉动脉网。2023 年初,他所在的企业开始在医院里推广MRD。数月间,已经在国内近30家大三甲医院落地。


MRD,即微小残留病灶检测。起初是一种血液肿瘤的检测方法,用来帮助那些接受根治性治疗的患者监测复发风险。2015年前后,有团队尝试把这种检测残留病灶的逻辑,应用到接受根治性手术治疗的早期肿瘤患者的复发监测中,新世界的大门随即被打开。2021年以来,国内各大肿瘤NGS企业纷纷推出MRD产品,争夺肿瘤的术后市场。


不过,在那个时期,MRD技术本身还不够成熟,临床证据也十分有限,整体的商业化节奏并不快。如果只能用于预判复发风险,MRD的临床价值无疑很难撑起市场的期待。MRD更多的想象空间,在于决定治疗方案的取舍。


过去一段时间,国内外厂商群雄逐鹿,阔然生物融合两种策略,精准监控MRD。MRD临床研究队列轮番启动,越来越多的MRD临床应用场景,被试了出来。MRD也陆续进入临床指南、专家共识,在肿瘤患者的治疗流程中落地。


2020年以来,MRD领域部分热门事件


进入2023年以来,MRD相关的临床证据密集发布,覆盖肿瘤临床诊疗的各类决策。在MRD之上押注多年,肿瘤基因检测行业终于等来了MRD商业化的机会期。而沉寂许久的国内肿瘤NGS市场,大战似乎一触即发。


来自肿瘤患者的焦虑


从某种意义上讲,MRD的商业化应用,超出了厂商的预期,它成为了早期肿瘤患者复发焦虑的出口。“现在的很多肿瘤患者,学习能力很强,他们会自己读指南,了解常规的和创新的诊疗方案。”至本医疗科技首席运营官卢磊磊告诉动脉网,“但总体而言,MRD的临床应用,是非常严肃的事情。”


“现阶段,在临床实践中,肺癌、结直肠癌、乳腺癌早期患者用MRD的比较多。”吉因加产品总监龚玉华也提到了MRD的早期肿瘤用户。据了解,在国内发病率较高的几类恶性肿瘤中,肺癌、结直肠癌、乳腺癌都拥有适合MRD推广的特点。


研究表明,肿瘤由许多不同的癌细胞群组成,这些癌细胞群携带不断变化的基因组。肿瘤细胞群越是多样化,患者在接受治疗后1年内癌症复发的可能性就越大。“恶性肿瘤之所以让人深感恐惧及彷徨,是因为即便接受了非常规范的根治性手术,依然还有复发和转移风险。”求臻医学首席医学官王东亮博士表示。


作为规范化治疗的一部分,肿瘤患者被要求定期复查,来控制复发风险。这样的检查,无疑是对肿瘤患者的大考。毕竟一旦复发形成能够被医学影像捕捉到的肿瘤,处理起来可能比初次发现更棘手。


MRD在一定程度上具象化了肿瘤复发时间表,这让一部分早期肿瘤患者免于过多的焦虑。根据过往检测数据,早期患者中,MRD阳性检出率约为10%,对于肺癌III期患者,MRD阳性率约为50%。


“我们与国内顶尖肺癌专家团队研究发现,在接受根治手术的早期肺癌患者中,MRD阳性的集中发生时间,是在术后18~24 个月。”龚玉华告诉动脉网。在过去7年间,吉因加联合国内多名临床专家开展了大量MRD临床研究,来观察MRD变化与各类肿瘤发展变化的关系。在另外的研究中,吉因加的团队发现,术后MRD阳性的肿瘤患者,往往会在随访中出现复发。


当然,预后评估,只是MRD临床价值的一小部分。更重要的是,MRD要给医生提供更多关于患者病情的个体化信息。由于肿瘤本身是不断发展变化的,MRD必须持续监测,才能输出足够大的信息量。


临床实践中,患者在手术中切除的组织,一部分会被作为MRD 的基线样本,做全外显子测序,或者包含大量基因位点的深度测序。此后,患者一般在术后1周到1个月首次采血,随后的每3至6个月,根据不同肿瘤差异化的释放周期采血,做特定位点组合的动态监测。2021年发布的《非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识》,就建议MRD阳性结果的非小细胞肺癌患者,在术后进行密切随访管理,建议每3~6个月进行一次MRD检测。


相比通常只需要做一次的伴随诊断,MRD用户与厂商的联动更密切。伴随充满不确定性的早期研发终于快结束,如何走好未来的商业化之路比拼,或许对肿瘤NGS企业而言,会是更大的挑战。这是后话。


繁荣起来的产业生态


MRD一直被产业寄予厚望。在肿瘤NGS的三大应用场景中,MRD是增长最快、最具潜力的部分。根据弗若斯特沙利文数据,2018 年至 2022 年间,国内癌症预后及监测市场规模由6490万元增至6亿元,增幅近 10 倍。而在未来至少 3~5 年内,这样的快速增长还将持续。


过去 2 年间,国内MRD产业生态的繁荣,是显而易见的。


首先,MRD覆盖的瘤种范围,正在快速扩容。技术层面,任何瘤种都可以做到对MRD的监测,只是突变负荷比较高的癌种,MRD追踪灵敏度会更好。对于追踪位点不足的瘤种,可以通过调整Panel大小,或者追踪更多的克隆性变异来实现MRD监测。“当然,临床需求是最重要的决定因素,比如能否有足够的治疗方案选择,从而根据MRD结果来改变患者病程,总体获益。”臻和科技创始人杜波表示。


此前,由于乳腺癌根治术后的无疾病生存期相对较长、标准化治疗更加完善,并不是国内MRD厂商关注的重点瘤种。但随着乳腺癌的相关干预性研究论证了MRD的临床价值,这个领域的产品开发也躲起来。


其次,现阶段的MRD,已经可以覆盖肿瘤全病程的监测需求。对于早期肿瘤患者,MRD 可以用于辅助临床调整后续治疗方案。有研究表明,检测术后MRD,如果发现有分子残留,接受用药强度更大的辅助治疗,MRD阴性,则可意味着潜在治愈。“对于连续监测术后MRD阴性的肿瘤患者,我们的研究也表明,这些人都有豁免后续治疗的可能,甚至包括晚期的患者都有享受药物假期的可能。”吉因加龚玉华指出。


对于晚期的转移性肿瘤,则采用广义的MRD,通过分子残留来评估疗效。这是因为,任何药物,都可能对部分患者无效。通常,用药后6~8周,患者复查医学影像,看病灶大小变化,来评估疗效。但如果采用MRD,可以在第一疗程结束后的一定时间,采血来预判患者是否获益。一方面,患者不用等很久,另一方面,减少了等待期间,肿瘤进展的风险。


“实际上,只要肿瘤有不可控性,MRD就有一定的临床意义。”王东亮博士表示。


第三,准确性大幅度提高。经过多年开发,主流的MRD技术,已经把假阳性率能够控制在较低水平,同时保障阴性结果足够高的可信度。“从技术开发的角度,MRD检测的是非常低频的肿瘤ctDNA的存在与否,对检测技术的要求很高。”臻和科技首席科学官陈维之告诉动脉网,“在NGS平台上,如果检测非常低频的信号,技术性噪音和生物性噪音是主要的技术挑战。在确保检测技术特异性基础上,提高MRD的检测灵敏度,一直是各大平台努力攻克的难点。


“从最近的临床实践看,做了手术的早期肿瘤患者,如果MRD阴性,短期内确实没有复发。”王东亮博士总结道,基本可以很确定地告诉做了 MRD且得到阴性结果的患者,接下来的3~6月的复发风险非常低,“可以同期买一张彩票,复发的概率和中奖差不多。”


作为国内最早布局MRD的企业之一,吉因加从2015年立项,2017年推出第一代MRD产品。“前期在产品技术性能验证、临床验证等方面下了很多功夫,整个过程有很多探索性的工作要做,直到2019年前后专家共识陆续出来,让整个行业对该技术有了更多信心。”龚玉华告诉动脉网,“从那以后,医生、患者对MRD慢慢接受。”她发现,尤其在近2年间,MRD的接受度越来越高,患者主动会询问产品,医生也基本比较了解和认可MRD的临床价值,愿意尝试。


“在正规的医院,肿瘤临床医生一定会重视这个结果,因为这已经是一个很共识的东西了。”臻和科技高级医学战略总监张利军表示。至于临床医生是否会根据MRD检测结果,直接调整治疗方案,他认为,目前还不一定会,医生需要更全面、更高级别的证据来指导治疗,而关于MRD,有很多的前瞻干预性研究仍在进行中,“但医生会根据MRD检测结果,给患者讲清利弊,尊重患者的选择。”


还需要多点时间


回归商业化,MRD的现实困境也是显而易见的。作为一款面向肿瘤全病程的产品,眼下的MRD,活跃的用户圈层还十分小众。


据动脉网不完全统计,目前市场上的MRD产品,平均定价约1.5万。以 2022 年的6亿元市场规模计算,即便经历了市场的快速渗透,国内的MRD年检测人次仅4万,在庞大的肿瘤新发和存量人群中,占比非常小。


MRD在临床上实现广泛应用,需要解决两端的问题。一端连着临床,如何理解和应用患者的MRD监测结果,这考验着直接做决策的临床医生,更考验着MRD产品的开发者。另一端连着技术,如何在成本可控的前提下,让MRD检测结果真实反映肿瘤患者的微小残留病灶水平,在MRD检测概念越来越普及的当下,更应该被作为MRD产品的立身之本。这两年,我们也看到一些企业已经在做这方面的调整和精进,譬如吉因加提出要从自研自主、全流程智能化等维度来实现临床普及应用。不过,还需要给这项新技术更多一些时间。


第一,与MRD可能实现的临床价值相比,现有的研究数据积累还非常有限。理论上,MRD 至少可以提供相当于医学影像的临床信息。根据MRD的定性或者定量结果,临床医生可以决定术后的患者是否接受化疗、化疗中的患者是否结束治疗、治疗中的患者是否更换方案等肿瘤治疗细节。


但现有的临床研究证据,很难支撑MRD实现这些临床价值,或者为了验证MRD某些临床价值的实验,在现实中很难落地。比如,在临床上,许多肺癌、肠癌早期患者接受根治术后,会追加辅助化疗。但实际上,对于部分患者,这样的化疗能给复发率、生存期带来的帮助,非常有限。即便有研究表明,对于MRD阴性患者,做了术后化疗,反而复发风险还更高,基于MRD停化疗的直接研究证据非常有限。


第二,MRD 到底应该作为肿瘤临床诊疗的哪个环节存在,还很难确定。理论上,MRD阳性并不等同于肿瘤复发或转移。数据现实,MRD阳性是否有临床表现,或者多长时间后出现临床表现,还没有太明确。短则3个月,长则半年、一年。临床上,关于MRD的后续操作,也没能形成共识。


“目前看,这取决于临床医生的认知和风格。”卢磊磊博士表示,对MRD比较了解,或者治疗风格相对激进的医生,可能直接根据MRD阳性的结果,追加治疗,也有的医生会建议加上诸如PET CT等其他检查,综合起来看结果。“这种情况在乳腺癌的患者中比较多。”


第三,现有的监管环境,对于MRD这类创新医疗器械如何审批,还不明确。这也是MRD在临床渗透面临的最大难题。“并不是医生不接受,医生希望在更合规的条件下,来选择这种先进的技术。”杜波指出,由于国内还没有合规的MRD产品,即便医生认为患者可能获益,实际使用中,也会有顾虑。


“从最近的临床实践看,做了手术的早期肿瘤患者,如果术后MRD阴性,短期内确实复发风险很低。”王东亮博士总结道,基本可以很确定地告诉患者,在业内主流公司做了 MR且得到阴性结果,接下来的3 ~ 6月的复发风险往往低于5%。


MRD产品化的门槛极高,从产品设计到临床验证,涉及大量临床资源和研发资金的持续投入,产品注册过程更是需要与监管端进行长期、反复的沟通,这需要时间来沉淀。“我们还得更加有耐心,来打磨产品。”卢磊磊感叹。


随着更强劲的新治疗方案层出,恶性肿瘤正在,也终将成为人类可以与之共存的慢性疾病。我们期待有一天,MRD之于恶性肿瘤,会如同血糖监测之于糖尿病、量血压之于高血压,是有效的监控,更是常态的陪伴。


*封面图片来源:123rf










声明:动脉网所刊载内容之知识产权为动脉网及相关权利人专属所有或持有。未经许可,禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。
动脉网,未来医疗服务平台
继续滑动看下一个
向上滑动看下一个

您可能也对以下帖子感兴趣

文章有问题?点此查看未经处理的缓存