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【南湖HIT论坛】浙江省儿童医院俞刚:建设一体化智能电子病历的“辛”路历程

谭啸 HIT专家网news 2021-08-11

导读

电子病历项目重点关注信息的互联互通、医护闭环服务、无纸化、临床辅助决策支持、医疗大数据利用等。


浙江大学医学院附属儿童医院信息中心主任俞刚

“最近这几个月是我从事信息化工作17年来最痛苦的几个月,甚至比2014年新院区整体大搬迁时还要累,头发都少了很多。”浙江大学医学院附属儿童医院信息中心主任俞刚在2018南湖HIT论坛上如此诉苦,他在演讲中具体介绍了该院最近实施的电子病历整体升级改造项目。

据介绍,浙江大学医学院附属儿童医院(以下简称:浙大儿院)有三个名称,又叫浙江省儿童医院、浙江省儿童保健院;该院拥有两个院区:一是湖滨院区,有400张床位,占地30亩;二是新的滨江院区,有900张床位,占地100亩。受我国二胎政策放开的影响,儿科的压力非常大,现在正在建造第三栋楼,预计有700张床位。

目标是通过国家电子病历评审5级和6级

“原来我们是粗放型管理,之前的非结构化电子病历已经用了8年,临床医生觉得很好用、录入也方便,但是数据上报、科研数据提取等方面的问题迫切需要解决。电子病历项目就是在这样的背景诞生的。”俞刚介绍说。

2017年11月6日,“浙江大学医学院附属儿童医院全程主动智慧医疗建设项目”正式启动,这是一个多方联合共建的项目,包括:所在区政府、区卫生主管部门、浙江省卫计委、浙江省科技厅、浙江大学等单位。

“此次电子病历建设参照国家标准,建设目标是要通过国家电子病历评审的5级和6级,并计划在未来两年内通过HIMSS EMRAM的6级和7级评审。重点关注信息的互联互通、医护闭环服务、无纸化、临床辅助决策支持、医疗大数据利用等方面。”俞刚谈道,“我们还对新版电子病历评级标准进行了解读,总共有10大角色、39个大项(比老版增加2项)、218个项目、447个细项。”

俞刚进一步对电子病历5级和6级的关键点进行了阐述:“5级的重点包括:统一数据管理(CDR)、病历书写智能化、数据采集智能化(RFID&条码),我们之前缺少CDR,今年11月要把CDR建设完成。各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库,提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库,为本部门提供集成展示、决策支持的功能。”

5级的整体要求包括三方面:(1)全院各系统数据能够按统一的临床数据管理机制进行信息集成,并提供跨部门集成展示工具;(2)具有完备的数据采集智能化工具,支持病历、报告等的结构化、智能化书写;(3)基于集成的患者信息,利用知识库实现决策支持服务,并能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。

6级的重点是全程数据闭环管理、高级医疗决策支持。各个医疗业务项目均具备过程数据采集、记录与共享功能;能够展现全流程状态;能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。整体要求包括:(1)在药品、检查、检验、治疗、手术、输血、护理等环节实现全流程数据跟踪与闭环管理,并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控;(2)形成全院及多维度医疗知识库体系(包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段只是内容),能够提供高级别医疗决策支持。

与业务部门沟通是最难、最累的

据俞刚介绍,电子病历项目在架构设计上遵循四个原则:体系架构统一平台化、业务流程标准闭环化、资源管理智能集约化、用户体验个性极简化整个项目分为:需求调研、上线实施、上线优化、验收准备、第一阶段验收等5个阶段。

“最痛苦的日子是需求调研阶段,实际调研时间远远超出了最初预计的两个月。”俞刚谈道,“我们在调研过程中发现,医护人员都不愿意改变习惯,哪怕是一个很小的流程改变,都不愿接受。就好比一辆车开了很长时间需要更换一样,你对它有感情了,你很熟悉它的性能,尽管是手动挡,但是操控自如。”

俞刚对实施工作进行了具体介绍,他将其分解为5个步骤:基础数据准备、业务流程确认(含定制开发)、模板及报表、医务管理验证和上线工作。“基础数据准备还是比较快速的,因为IT部门自己就能解决;难就难在业务流程确认环节,累也累在这里。”俞刚深有体会地说。

“比如针对我们提出的很多定制开发,厂商不认可,厂商说:‘其他很多医院都是这么做的,为什么你们医院要改变这么多?’从版本的统一性来说,厂商也不同意更改。但另一方面,医务科科长非常强势,他说厂商不改的话就不要来找他来验收。”俞刚说,“最后,没办法了,只好我们信息科来改,我们来满足临床的需求,只要它符合规范。”

“在我们这种比较专科的儿童医院推进信息化真是太累了,因为个性化需求远远比综合性医院多。”俞刚感慨道,“每天要反反复复开各种各样的协调会,不是在开会,就是在去开会的路上;不是在吵架,就是在吵架之后的发火中,每天都跟香烟过不去。”

“最终,从调研到上线一共用了6个月时间。我们把整个医院的住院电子病历全部更新完毕,一共30多个病房。”谈到项目成果,俞刚很有成就感地说,实现了CPOE与病历文书一体化、诊疗结果与病历文书一体化;总共整理出了6470项结构化儿科模板,未来还会增加;完成34条儿科临床路径。

把人工智能与临床相结合

俞刚认为,临床决策支持系统(CDSS)是高等级电子病历评级的难点。在CDSS方面,主要关注6大块内容:诊疗、药学、检验、检查、护理和重症,希望开展贯穿诊疗全过程的智能化临床辅助决策系统,涉及到:辅助诊断、推荐治疗方案、推荐检验检查项目、推荐用药、知识库调阅等内容。

“与综合性医院相比,儿童医院的要求更加细致,有很多药品超剂量的内容要提醒医生。”俞刚举例说,比如在肝功能检查里面,左旋多巴片会影响血清胆红素,我们就设置了提醒。但是,提醒是否合理?如何让医生没有疲劳感?确实还要进一步推敲。

俞刚还具体介绍了他们应用CDSS解决实际问题的一个案例:“去年底流感爆发时,我院最高门诊量达到14000人次/天,多到什么程度呢?夜门诊医生正常是在23:30-24点之间下班,有一天我担任总值班,发现到半夜12点还有400个病人没看,夜门诊医生到凌晨4:30也走不了。针对这一问题,我们优化流程,开发了手机前置开单功能。”

孩子感冒发烧到医院看病通常是先查血相,以往的看病流程是:挂号→等待看医生→医生开单查血相→抽血等待结果→再等待看医生。俞刚介绍说:“为了减少看病等待时间,我们把验血这一步前置了。系统根据感冒几天、发烧多少度,可以基本上判断出大致的疾病,可先在手机上开化验单,病人先去检查血常规;拿到检查结果后,再去看医生。如今有70%的病人都是通过手机开单。”

此外,在“AI+辅助诊疗”、“AI+医学影像”方面,浙江省儿童医院也相应开展了肠道疾病、骨龄检测等方面的探索和尝试。俞刚认为:“AI就像早期的‘互联网+医疗’一样,刚开始大家都认为不安全、不应该推广,但现在谁都离不开‘互联网+’了。”

“尽管很累,还是很有成就感的。今年,我们科室发表了两篇SCI论文,我们通过对数据进行对比分析,发表了一篇关于天气与鼻出血的影响因子分析。”俞刚谈道,“有了数据以后,可以做很多事情。现在很多临床科室来跟我要数据,他们觉得现在的数据质量比原来提高了,这就得益于我们辛苦做的CDR建设、儿童专科电子病历建设。科研关心什么,我们就想办法去采集什么数据,信息化真的是任重道远。”(本文根据录音整理,未经本人审阅)

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