唯医精读 | 让子弹飞一会儿，浅谈少数情况下腰椎间盘突出症的鉴别诊断
唯医精读「特邀」
空军军医大学唐都医院-闫晓东医生
COEC 脊柱专业 委员
腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病、多发病，也通常是较容易诊断的。而有些情况下，腰椎间盘突出症的诊断却比较复杂，甚至容易误诊。本次课程，与大家一同聊一聊这个话题。
让子弹飞一会儿，浅谈少数情况下腰椎间盘突出症的鉴别诊断
闫晓东
Yan xiao dong
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读
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Part · 01
病例启示
患者，男性，55岁。主诉：腰痛伴右下肢疼痛10天。
一
现病史
患者20年前扛重物后出现腰痛，后逐渐缓解。10天前出现右下肢放射痛（自右臀、大腿后方、小腿后外侧至足背），休息或调整姿势后，症状略缓解。
二
主要体征
L4/5棘突间及椎旁压痛阳性；
右侧直腿抬高试验阳性（60°）；
VAS评分右下肢8；
右侧膝反射未引出；
梨状肌紧张试验阴性；
余无异常。
三
辅助检查
腰椎X线：L4/5椎间隙高度明显丢失，未见失稳或峡部裂等异常。
MR：腰4-5椎间盘右旁侧突出；右侧腰5神经根轻度受压；腰4-5椎间终板炎；
CT：椎间盘无明显钙化。
四
诊断
根据患者病史、症状、体征、影像学，初步诊断为腰椎间盘突出症。
五
诊断思路
支持点
既往腰痛病史，本次右下肢放射痛症状，直腿抬高试验阳性，MR提示椎间隙高度丢失，终板退变，腰4-5椎间盘突出，右侧腰5神经根轻度受压。
不支持点
休息或调整姿势，右下肢疼痛症状略缓解。
六
鉴别诊断
腹部CT无异常；梨状肌紧张试验阴性。
Part · 02
微小腰椎间盘突出
通常情况下，椎间盘突出的大小程度与临床表现的严重程度呈正相关，但少数情况下影像学上巨大椎间盘突出引起的临床症状很轻；反之，微小椎间盘突出却可能引发很严重的症状。
国内有学者（滕红林, 等.中国骨伤,2020, 33）以腰椎间盘突出MSU分级分区为基础，对微小腰椎间盘突出进行了定义，满足下述任一条件即可：
腰椎CT：椎间盘突出位于MSU分区1区；
腰椎CT：导致神经压迫的游离髓核直径不超过6mm。
腰椎间盘突出的MSU分级分区
Fig.1椎间盘突出程度分级（1-2-3级）；
Fig.2椎间盘突出位置分区（A-B-C区）；
（引自Mysliwiec LW et al.Eur Spine J (2010) 19(7): 1087-93）
一
临床特征
以单侧下肢剧烈放射痛为主要症状，起病急，病程短（病程在6个月以内的占82.4％，2个月以内的占55.9％），部分患者为既往轻中度症状的急性加重，亦有首发的短期内剧烈疼痛症状。常见于L5-S1，少部分为L4-5。
微小椎间盘突出主要位于椎管侧方（MSU B区），仅压迫神经根而不影响硬膜。
受压神经根炎症较重，内镜下可见神经根明显红肿。
微小椎间盘突出致严重临床症状的原因分析。
由于突出髓核恰好卡压神经根刚发出硬膜的部位，仅使神经根移位，硬膜无移位，而此处神经根活动度小，因而微小突出就可能导致局部较大的神经根张力。
此外，机械压迫和炎性刺激相互增益，神经根炎症较重，导致严重的根性症状，下肢疼痛症状难以缓解。
（引自：李永超Li Spine脊柱公众号 2月23日《微小腰椎间盘突出》）
于是对该患者进行诊断性神经根阻滞：L5神经根阻滞（S1神经根亦被阻滞）后，右下肢放射痛症状缓解约2小时。
二
诊断
腰椎间盘突出症（L4/5 MSU R1-B）
三
病情变化
入院后第3次查体，发现患者右下肢坐骨神经走行区（坐骨神经走行路径：梨状肌区——小腿外侧）出现多处皮损。皮肤科会诊，诊断为带状疱疹，给予泛昔洛韦口服，用药后第2天右下肢放射痛明显缓解，VAS2。
四
随访
出院后1年半，腰腿痛症状消失，疱疹皮损处瘢痕形成、色素沉着。
五
最后诊断
带状疱疹性坐骨神经痛
Part · 03
带状疱疹性坐骨神经痛
（引自中华皮肤科杂志2018年6月第16卷第3期《带状疱疹中国专家共识》）
带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zostervirus，vzv）经再激活引起的感染性皮肤病，除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，常见于年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，严重影响患者生活质量。
一
典型临床表现
发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。
好发部位为肋间神经（53％）、颈神经（20％）、三叉神经（15％）及腰骶部神经（11％）。
神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。
（引自Koda et al. BMC Res Notes (2015) 8:320）
二
诊断
根据典型临床表现即可诊断。也可通过收集疱液，用PCR检测法、病毒培养予以确诊。由于实验室诊断操作难度较大，目前主要依靠临床诊断。
对于伴发严重神经痛或发生在特殊部位的带状疱疹，要及时请相应专业科室会诊。
Part · 04
带状疱疹性坐骨神经痛
与腰椎间盘突出症的鉴别
一
鉴别难点
少数患者虽然影像学显示巨大椎间盘突出但临床症状轻微；而更为罕见的是，影像学显示微小的椎间盘突出但却伴有严重的临床症状。
带状疱疹性坐骨神经痛，神经痛往往早于皮损出现，甚至有些患者并不出现皮损。
二
鉴别方法
全面深入的病史采集
患者是否有带状疱疹发病的危险因素：例如，年龄较大，近期精神压力大、劳累，合并影响免疫功能的疾病。
带状疱疹性坐骨神经痛病史较短且症状急剧、剧烈；腰椎间盘突出引发的坐骨神经痛病程长、症状反复或逐渐加重。
反复细致的体格检查
带状疱疹性坐骨神经痛患者，发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，下肢疼痛症状剧烈，VAS评分高，多为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。给予非甾体抗炎药疼痛缓解不明显。
带状疱疹性坐骨神经痛患者一般没有肌力减弱（如果疼痛严重会出现不敢用力的情况）和膝、踝反射减弱的体征。
带状疱疹性坐骨神经痛患者直腿抬高试验通常为阴性，即直腿抬高前即有下肢疼痛，疼痛程度并未因直腿抬高而加重（此方法并非绝对）。
Part · 05
内容总结
腰椎间盘突出症是脊柱外科最常见的疾病，也通常是很容易诊断的。然而，有些情况下，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症或者神经根型颈椎病的诊断并非我们想的那么简单。
因为，带状疱疹病毒侵犯颈、腰神经根、坐骨神经或者臂丛神经也导致类似的神经症状，需要我们更加耐心细致的诊查，方能得出正确的诊断，而不至于误诊漏诊。先别急着下结论甚至做手术，有必要让子弹再飞一会儿！
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