【中医】针灸与非手术治疗足底筋膜炎的疗效比较：网络荟萃分析
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来源：海外网站 作者：Indrarajah Asokumaran
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手术前的二线治疗包括体外冲击波疗法（ESWT）、超声引导（USG）治疗、皮质类固醇注射（CSI）和富血小板血浆（PRP）注射。
最近，针灸治疗的使用越来越受欢迎，越来越多地发表证据表明针灸治疗足底筋膜炎的有效性。
本研究的目的是确定与 ESWT、USG 治疗、CSI 和 PRP 注射相比，针灸干预是否是治疗足底筋膜炎的可行替代治疗方法。
审查了来自 PubMed、Google Scholar、Scopus、Science Direct 和中国国家知识基础设施的数据源。检索了 2000 年 1 月至 2020 年 10 月期间的临床试验。
共纳入相关论文32篇进行分析，共计2390个样本。根据治疗一个月和三个月后的结果，对测量疼痛的视觉模拟量表（VAS）评分进行了分析。
使用频率主义方法通过网络荟萃分析单独分析每个时间点。综合荟萃分析中包括基线和两个时间点（即一个月和三个月）每次干预的 VAS 评分。
然后，使用 netmeta 包在 R studio（V4.1.2；RStudio：R 集成开发，RStudio, Inc.，波士顿，美国）中计算 VAS 分数的差异。netmeta 包还用于执行网络元分析并生成相应的图形。
通过直接证据图和节点分裂森林图评估和可视化直接和间接影响。
我们的综述中纳入了涉及针灸治疗、ESWT、USG 治疗、CSI 或 PRP 注射治疗的随机对照试验 (RCT) 和非 RCT，无论是相互比较还是与安慰剂比较。
我们的荟萃分析显示，一个月时，与安慰剂相比，针灸治疗的 VAS 评分具有最高的平均差 (MD)，为 -1.33（95% 置信区间 (95% CI) = -2.19 至 -0.46），表明针灸治疗与安慰剂相比，治疗比其他治疗组更有效。
三个月的分析显示，排名最高的治疗方法是 PRP 注射，MD 为 -2.67（95% CI = -6.23 至 0.89）。然而，所有治疗的净效应的置信区间与森林图上的零效应交叉，表明治疗和安慰剂之间没有统计学上的显著差异。
针灸治疗应与 ESWT、PRP 注射、CSI 和 USG 治疗等其他常见治疗方案一起视为治疗足底筋膜炎的二线治疗。
进一步测量针灸治疗效果的长期研究在未来将是有益的。
▊Introduction & Background
足底筋膜炎是足底筋膜炎症的一种形式，是一种常见疾病，尤其影响长时间站立的工作成年人。表现通常涉及脚后跟区域内侧的疼痛和不适。
足底筋膜炎患者常常抱怨清晨起床后负重时出现剧烈的难以忍受的疼痛，但在走一定步数后，疼痛和不适最终会消退。
足底筋膜炎的诊断是通过排除涉及脚跟疼痛的其他病理来进行的。这种情况是一种过度使用损伤，通常与内在和外在因素相关[1] 。外在因素包括环境因素，例如不良的生物力学、坚硬的表面行走、长时间负重、伸展不足和劣质的鞋子。内在因素分为解剖学因素和生物力学因素。
解剖学因素包括肥胖、扁平足、高弓肌和跟腱紧绷，而生物力学因素包括过度内旋、足部内在肌肉无力和跖屈肌无力。
跟骨刺的存在，即位于足底跟骨结节内侧突的骨延长，先前已被认为是导致足底筋膜炎的内在因素。
然而，足跟骨刺的存在并不能诊断足底筋膜炎。在一项涉及 1000 名患者的放射影像研究中，只有 5.2% 的足跟骨刺患者出现足底筋膜炎症状[2] 。
足底筋膜炎的治疗分为非手术治疗和手术治疗。
有多种非手术治疗方案可供选择，包括休息和活动调整、各种伸展技术、减肥疗法、调整鞋子穿着的抗炎药物、夜间夹板和特定的物理疗法[3-5] 。物理治疗可能包括离心拉伸和深层肌筋膜按摩。最近用于增强组织愈合的更先进的物理治疗设备包括超声引导（USG）治疗和体外冲击波治疗（ESWT）。
注射剂的使用，例如皮质类固醇注射剂（CSI）或富血小板血浆（PRP）注射剂，在治疗足底筋膜炎方面已得到广泛应用。这些治疗模式通常与其他类型的保守治疗进行比较或相互比较。
当其他治疗方法失败时，针灸治疗在成功治疗足底筋膜炎方面显示出可喜的效果。然而，针灸、超声检查、ESWT 和增殖疗法之间尚未进行直接比较。
针灸治疗的概念与干针治疗不同，针灸治疗必须了解中医理论中足跟痛的病因。
针灸使用经络参考并附加阿是穴或触发点，而干针仅利用触发点。
本研究的目的是进行网络荟萃分析，比较五种治疗足底筋膜炎的方法：针灸、USG 治疗、ESWT、CSI 和 PRP 注射。
在专门研究足底筋膜炎二线治疗的文献检索中，结果显示，USG 治疗、ESWT 和 CSI 等治疗方法是随机对照试验 (RCT) 中最常研究和比较的治疗方法[6-22] 。很少有研究将这些治疗方法与针灸治疗足底筋膜炎进行比较。
尤其没有文献使用网络荟萃分析方法来比较针灸干预与超声波超声治疗、体外冲击波疗法或增殖疗法治疗足底筋膜炎的效果。
然而，已经有荟萃分析研究比较了USG疗法、ESWT和增殖疗法与干针疗法[8,23-25] 。这项研究是第一个使用特定的直接和间接方法来比较这些干预措施的网络荟萃分析。为了加强分析的统计能力，纳入了非随机前瞻性研究。
❋材料和方法
学习资格标准
患者类型：本研究包括年龄≥18岁并经医生临床诊断患有足底筋膜炎的成年患者。未明确说明足底筋膜炎的诊断或与足底筋膜炎的诊断相关的研究不包括在内。
研究类型：荟萃分析包括随机对照试验和非随机前瞻性研究。病例报告、病例系列、综述和回顾性研究被排除在外。
干预类型：荟萃分析包括比较干预措施的研究，这些干预措施包括针灸、USG 治疗、ESWT、CSI 和 PRP 注射作为治疗的一部分。电针也被包括在内，因为它属于具有补益作用的针灸。
在这项研究中，VAS评分被调整到0到10厘米的厘米尺度，其中0代表无痛状态，10代表难以忍受的疼痛。短期结果以一个月和三个月为衡量标准。
我们没有包括次要结局，因为不同研究之间的次要结局在定义、测量方法和报告方面可能存在显著差异。
这种变异性可能会引入额外的异质性，使结果的合成变得复杂，并可能降低研究结果的可靠性。
搜索术语包括“足底筋膜炎”、“足底筋膜病”、“足底筋膜病”、“足跟痛 (PHP)”以及“针灸”或“电针”或“超声”或“USG”或“体外电击”波疗法或“ESWT”或“皮质类固醇”或“类固醇注射”或“富血小板血浆”或“PRP”和“随机对照试验”或“RCT”或“对照临床试验”或“非随机对照试验”。检查了相关综述文章和选定文章的参考书目，以进行其他可能相关的试验。
其余研究的全文随后由两位作者独立审阅。在此过程之后，符合资格的研究也被纳入其中。如果两位作者对任何研究存在分歧，则由另一位作者 (CS) 进行审查。
没有使用自动化工具。
如果无法获得研究所需的数据，则会直接联系其作者。
两位作者（IA 和 BV）使用 ROBINS-I（非随机研究中的偏倚风险 - 干预）偏倚评估工具独立评估了所选研究的偏倚风险（表1 ） [26] 。这一评估得到了监督作者（CS）的进一步验证和确认。
通过分析 VAS 评分相对于基线和两个时间点（1 个月和 3 个月）的变化来评估干预措施的效果。使用频率主义方法通过网络荟萃分析单独分析每个时间点。
将数据提取并清理到 Excel 文件（Microsoft® Corp.，雷德蒙德，美国）中，并使用综合荟萃分析计算基线和每次干预的两个时间点之间的平均差 (MD)。
然后，使用 netmeta 包在 R studio（V4.1.2；RStudio：R 集成开发，RStudio, Inc.，波士顿，美国）中计算 VAS 评分 MD 的变化。netmeta 包还用于执行网络元分析并生成相应的图形。
通过直接证据图和节点分裂森林图评估和可视化直接和间接影响。此外，通过比较固定效应和随机效应，使用净热图来评估异质性。
评估网络的有效性后，使用网络的森林图来显示每种干预措施与安慰剂相比的排名和净效应，并且网络图显示了每次比较的治疗和多项研究之间的联系。
此外，还生成了一个包含所有可能比较的矩阵的表格，以检查每个比较的估计值。
在 1258 项研究中，筛选了 136 项研究；其他一些最初由于重复研究、系统性审查或不符合纳入标准而被淘汰。
最终共筛选出32个合适的研究进行分析，入选研究样本总数为2390个。图1显示了系统评价和荟萃分析的首选报告项目中推荐的文献检索流程图[26] 。
在这32项研究中，16项是双盲的，5项是单盲的，2项是开放标签的，其余9项试验没有提及其盲法。
在分析的 2390 个样本中，714 个为安慰剂，840 个为 EWST，473 个为 CSI，216 个为 PRP 注射，94 个为针灸，53 个为 USG 治疗。
与安慰剂相比，所有其他治疗也显示出疼痛的适度减轻，其中 CSI 显示疼痛减轻最少，MD 为 -0.15（95% CI = -0.89 至 0.58），如图4所示。尽管所有治疗组和安慰剂之间的 MD 不显著，但直接和间接比较显示与零效应的偏差，表明与安慰剂相比疼痛减轻，如图5所示。图6进一步说明了这些直接和间接影响，所有可能的比较如表3所示。此外，漏斗图显示没有显著的发表偏倚，因为 Egger 的检验得出的 p 值为 0.42（图6 ）。
比较治疗 MD 的福雷斯特图结果表明，与注射 PRP 相比，注射 PRP 可最大程度地降低疼痛水平和效果大小，MD 为 -2.67（95% CI = -6.23 至 0.89；p = 0.77）。安慰剂，其次是 CSI，MD 为 -1.84（95% CI = -4.63 至 0.95；p = 0.61），最后是 ESWT、针灸和 USG 治疗（图9 ）。图9中所示的节点分裂图表明通过 Egger 检验 (p = 0.48) 存在一致的网络，表明不存在统计上显著的发表偏差（图10 ）。当治疗组相互比较时，所有治疗的净效应的置信区间显示与零效应没有或最小的偏差，表明治疗之间没有优越性（图11 ）。
就 MD 而言，针灸在森林图中排名最高，其次是 PRP 注射、USG 治疗、ESWT 和 CSI。
然而，在三个月内，针灸治疗排名低于 PRP 注射、CSI 和 ESWT，其中 PRP 注射排名最高。相互比较时，治疗之间没有显著差异（图11 ）。
中医理论中，足底筋膜炎属于足跟痛辩证范畴的一部分。中医认为，足跟痛是由于气血瘀滞于某些经络或肾虚所致。
由于不适当的运动而对足跟造成重复性压力和外伤，会导致气血瘀滞于经络，从而产生疼痛[56] 。肾主骨，肾经流行足跟，覆盖足底的大部分。当肾虚时，足跟就会缺乏肾经的滋养，导致损伤或磨损[57] 。针灸师根据足跟疼痛的原因和相关经络来决定针刺点。一旦决定，根据足跟疼痛的原因，采用补针或泻针的方法进行针刺。
补法较多，足跟痛多与肾虚或气血瘀滞有关。该技术可以使用针灸针手动完成，也可以借助电针进行。
当将针灸与现代医学治疗疼痛联系起来时，已经描述了许多机制，包括中枢阿片类疼痛抑制[57] 、抗炎作用[58]和弥漫性伤害性抑制控制（DNIC） [59] 。进针可通过中枢阿片类药物镇痛或 DNIC 缓解疼痛，并提供抗炎作用。然而，这种机制不能与插入针的具体部位直接相关，具体部位因诊断和病理而异。
同样，Clark 和 Tighe 在 2018 年对针灸治疗足跟痛的有效性进行的系统评价也得出结论，这种治疗模式是有效的，并且与拉伸和使用夹板等其他治疗方法相当[62] 。
网络荟萃分析是一种复杂的统计分析，直接和间接比较多个治疗组的有效性，这在比较没有明确管理或单一有效治疗的情况下的治疗组时尤其重要。
结合直接和间接证据可以估计每种治疗的相对效果，并且通过包括间接证据，估计的效果大小会增加。网络荟萃分析有几个重要的好处。
首先，它允许从多组研究中提取可用信息进行分析。其次，它可以将间接证据纳入网络中，这是使用传统网络荟萃分析无法完成的。
最后，假设所有假设都得到满足，并且结果是结论性的，网络荟萃分析可以确定目标人群优选的治疗类型[63,64] 。
网络荟萃分析有时会受到批评，因为它在有直接比较证据的情况下使用间接证据。
网络荟萃分析的重要一点是随机试验的参与者被随机分配到一个治疗组，治疗A或治疗B，但没有使用这种网络方法选择试验条件[65] 。
频率主义框架的使用仍然比贝叶斯框架更常见，因为前者的结果更容易理解。频率主义者专注于治疗之间的直接比较，并使用随机效应模型将它们结合起来。
它还使用间接比较，但频率主义框架中的解释使用 p 值和 CI。在贝叶斯方法中，它不仅提供点估计，还为每种治疗效果提供完整的后验分布，从而允许进行更细致的比较。
例如，它可以给出一种处理方法是所有处理方法中最好的概率，而这不能从频率分析中直接获得。然而，使用该模型的缺点是它不支持元回归。
频率论使用理论方法来解释事件的概率；当该过程重复多次时，根据预期发生的频率确定事件的概率[66,67] 。
频率论方法使用 p 分数对处理进行排名，相当于贝叶斯方法中使用的累积排名分析 (SUCRA) 分数下的表面。
在该方法中，当MD显示负值或效应大小时，这表明治疗是有效的[66-68] 。
此外，许多研究因不符合纳入标准而被排除在我们的荟萃分析之外，从而限制了纳入研究的总数。
由于该网络荟萃分析主要用于比较针灸作为其他非手术治疗方案的替代方案，因此我们在寻找高质量的研究时面临着各种挑战。
涉及针灸的研究很少在主流或英文期刊上发表。即使使用 CKNI 数据库，我们也只能纳入一项具有平均样本量的研究。
涉及针灸治疗的研究不可能进行双盲，这影响了其质量。我们面临的另一个问题是针灸治疗的复杂性和细微差别。
对于像足底筋膜炎这样的病症，中医辨证的方法是多种多样的。因此，每个患者的治疗点的选择都是根据证候个体化的，不可能在所有患者之间同步。
尽管某些研究提到对所有患者使用某些穴位，但这种方法可能存在争议。
由于缺乏长期研究，最初研究针灸长期疗效的提议未能实现，这使得我们的分析仅限于针灸治疗和其他治疗方式如 ESWT、USG 治疗、 CSI 和 PRP 注射。
虽然长期结果更有助于临床医生做出决策，但这项研究只能得出针灸短期有效性的结论。
上述许多治疗方法都是作为单一治疗方式进行比较，而不是与其他形式的治疗组合。然而，实际上，最有可能进行联合治疗。
例如，患者可以每周接受 ESWT 结合针灸治疗或 PRP 注射。由于联合治疗模型通常会带来更好的结果，我们建议进行并发表更多使用联合治疗的研究。
此外，与 CSI 或 PRP 注射等可以在一种环境中学习的治疗方案相比，掌握针灸治疗的学习曲线很陡峭，需要多年的知识和临床实践。
相比之下，大多数医院都可以提供 EWST 和 USG 治疗方案，并且通常由经过培训的物理治疗师执行。
应将其与 ESWT、PRP 注射、CSI 和 USG 治疗等其他常见治疗方案一起视为足底筋膜炎的二线治疗。
应进行进一步的长期研究，以有效确定针灸治疗的长期结果。
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