头脑很清醒，呼吸却停了！| 贤医健康说
文 | 汤恒勇 奉城医院神经科副主任医师
先向各位提个问题，您或身边的人感觉长时间喘不过气的时候，会去医院看哪个科？不出意料的话往往会首选到呼吸科和心内科就诊！这次介绍的病例周女士就是这种情况。
病例夹
周女士，今年70出头，最近经常感觉胸口闷，吐不过气来，再加上前不久刚“阳过”，而且又有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，来到了内科就诊。
心内科和呼吸内科的医生给周女士进行了相关的检查，发现周女士的心肺虽然有些小问题，但不会造成太严重的后果。这本是一个好消息，可是周女士的症状并没有改善，甚至有逐渐加重的趋势。
1天后，不幸的事发生了。
周女士出现了呼吸的极度费力、缺氧，导致意识丧失。
经过呼吸科、心内科、麻醉科等科室的协助治疗，及时气管插管，最终抢救成功，周女士也恢复了意识，身体各项指标趋于正常，但她不能自主呼吸，要靠呼吸机的帮助。
病情变化快且重，加之诊断不明确，周女士被转到了ICU病房。
经过前期的努力，患者各项指标基本正常，意识一直清醒，但接下来也不能一直插着管用呼吸机呀！
ICU的主任和经治医师通过各项指标的仔细排查，曾尝试给她撤掉呼吸机，可是事与愿违。
一个巨大的疑问摆在他们面前
周女士得的到底是什么病？
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经验丰富的主任在再次查体过程中，发现了一条重要的线索——周女士的左眼比右眼小，左边的嘴角也有点歪斜。
“赶紧叫神经科会诊！”
接下来，神经内科也参与到这个疑难病例中来了。
这次两个科室联合对周女士进行了体格检查和病史讨论，初步达成了以下三点共识：
一、周女士的问题可能出在脑子里，最有可能是脑干梗死。
原因有三点：左眼小（怀疑霍纳综合征）、曾出现过左侧口角歪斜和病理征阳性、有脑中风的危险因素（高龄、高血压、高血糖）。
最好的确诊办法是做个核磁共振，但是目前患者带着呼吸机，不太方便！
二、周围神经病（GBS）
同样有三点原因：左眼小、左侧面部瘫痪、近期有过新冠病毒感染。
但是也有不太像的地方：发病自始至终都为单侧、没有明显的手脚无力及感觉的异常、没有相关可疑药物的使用史。
要进一步确诊，需要做腰穿（创伤性）检查、肌电图检查——寻找神经髓鞘（类似于电线外面塑料）损伤的证据，周女士目前的情况也不太适合去做。
三、 重症肌无力。
患者的波动性并不太明显（所谓波动性可以简单理解为时好时坏）。
要确诊，接下来必须要做三件事：疲劳试验/冰敷试验/药物试验、相关抗体检查（ICU的老师们已经送检）、肌电图检查（低频重复电刺激）。
考虑到周女士目前带着呼吸机的实际情况，从可执行性、无创的角度出发，给她做了床旁的疲劳试验、冰敷试验——均为阳性！
疲劳试验后左眼变小
冰敷试验后左眼恢复
第二天，抗体结果也出来了，阳性！
自此，周女士的疾病终于确诊了——以呼吸肌麻痹为首发症状的重症肌无力。
重症肌无力（myasthenia gravis，MG）
是一种较为常见的自身免疫性疾病，眼肌麻痹、复视是最为常见的首发症状，也可累及面肌、咽喉肌、四肢肌群，以呼吸道症状为首发表现的病例较罕见。
由于周女士的起病方式属于最急的一种，接下来不排除需要进行血浆置换治疗，我们医院暂时没有该设备。
确诊后建议家属转到相关医院治疗。在随访过程中得知上级医院第一时间采纳了我们的诊断，为患者的治疗节约了宝贵的时间，目前患者已出院。
参考文献：
1、《首发呼吸肌受累伴胸腺瘤重症肌无力1例并文献复习》实用医药杂志
汤恒勇 神经科副主任医师 医学硕士
特长：
头晕头痛、 神经内科疑难杂症
专家门诊：周三全天
咨询电话：13641864143
报送：奉贤区卫健委、奉贤区奉城医院
编辑：何芹
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