今日出门诊，遇到一位中年男性的病人，因“乏力、纳差半年，咳嗽1月”就诊，诊断为继发性肺结核、尿毒症，病例经典，晚上回来系统学习一下！
CT影像表现：肺透亮度增高，双肺散在索条、结节影，密度不均，部分病灶硬结钙化，以双肺上叶明显，纵隔见增大淋巴结影，未见胸腔及心包积液表现。
CKD患者发生结核分枝杆菌感染机会远高于一般人群,这与其免疫缺陷密切相关。免疫系统的变化早在CKD 3期就开始了,随着肾功能恶化，肾小球滤过率(GFR)降低增加了感染性疾病的风险，这是因为CKD和GFR下降导致代谢废物潴留和某些有用物质的不足，从而引发免疫细胞功能缺陷，使患者免疫力降低，这包括此外,慢性肾脏病患者营养不良、甲状旁腺功能亢进及氧化应激反应和炎症反应等因素也会导致免疫功能受损。细胞介导的免疫功能受损状态在透析患者中持续存在，使患者易受感染并发症的影响，尤其是结核分枝杆菌的感染。针对CKD的病因，CKD 患者常接受激素或免疫抑制剂治疗。这类药物的免疫抑制作用使得患者感染结核的风险大大增加。移植受者所接受的抗排异治疗也使其结核病风险比普通人增加3-24倍。CKD3-5期普遍存在25-羟维生素D 3 缺乏，这导致单核细胞功能损害，其合成对结核杆菌有破坏力的抗菌肽的能力大大降低 。CKD 患者常因蛋白尿丢失大量蛋白和多种维生素，同时常伴消化功能紊乱、贫血，抵抗力下降，对结核菌的抵抗能力减弱，易发生结核分枝杆菌感染或罹患临床结核病，并可导致原有结核病重新活动或播散。
透析不充分的患者可能存在肺水肿、蛋白质能量消耗、贫血等，这些都是结核病的易感因素。.当前我国尚无完整的CKD和透析患者结核病流行病学数据。根据各地区的一些小样本的报道，我国CKD患者感染结核的风险比常人增加约4～30倍。慢性肾脏病患者的结核病临床表现常常是潜伏的和不典型的,患者经常出现全身症状,如发热、厌食和体质量减轻,这些症状无特异性,与尿毒症症状相似,在临床上容易被忽视，导致漏诊或诊断的延迟，影响预后。
海珊等对40例CKD合并TB患者进行分析发现，50%的患者表现为乏力、纳差、低热,25%表现为咳嗽、咳痰。有报道指出透析感染结核分枝杆菌患者中有60%~80%存在肺外结核,它们可能是单独出现,也可能同时合并肺部结核。CKD合并肺外结核以胸膜、淋巴结、泌尿生殖系统和腹膜结核最常见。CKD 患者出现不能解释的全身非特异性症状的患者均应将结核病作为鉴别诊断之一。透析患者原因不明的发热、体重下降、厌食、肝肿大、不能解释的肺部浸润病灶，胸腔积液、腹水、淋巴结肿大，都应怀疑为活动性结核而需要进一步检查。腹膜透析患者腹膜结核也很常见，出现疑似结核症状或体征时应注意鉴别诊断 。
1.中国医院协会血液净化中心管理分会专家组.中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识.中国血液净化2016年11月第15卷第11期2.海珊等.慢性肾脏疾病合并结核40例临床分析.四川医学3.戈启萍等.应重视慢性肾脏疾病对结核病的影响.中国医刊 2019 年 第54卷 第8期4.蒋建平等.慢性肾功能衰竭及接受替代治疗病人并发的结核感染.解放军医学杂志2002年121月第27卷第12期