血栓史合并咯血，血凝酶能不能用？如何用？
治疗咯血最常用的两类止血药物是垂体后叶素和蛇毒血凝酶，二者既可以单用也可以联用。
其中蛇毒血凝酶是通过促进凝血因子活性而达到止血的目的，仔细研究其药品说明书，在禁忌症里有一条这样写：虽无关于血栓的报道，为安全计，有血栓病史者禁用。
然而，临床诊疗过程中经常会遇到有血栓病史合并咯血的患者，情况紧急时还是会使用蛇毒血凝酶。
那么对于此类患者蛇毒血凝酶到底能不能用？需要担心血栓风险吗？
现用以下几点来说明。
蛇毒血凝酶注射液是从蝰蛇科蛇毒中分离纯化得到的，主要含巴曲酶及磷脂依赖性凝血因子 Ⅹ 激活物。
凝血因子 Ⅹ 激活物在止血过程中发挥着极其重要的作用，其含量虽少但是通过机体的级联反应使其凝血作用增大，并有促进和巩固巴曲酶止血的效应。
它可在血管的破损处引导和催化凝血酶的生成，即引导 Ⅹa 因子的生成并使其高效激活凝血酶原，激活 ⅩⅢ 因子使纤维蛋白Ⅱ多聚体变成稳定的纤维蛋白，促进血小板聚集，使凝血速度加快约２万倍。
正是由于上述机制，蛇毒血凝酶的确有潜在的促血栓形成的风险。
实际临床应用过程中，蛇毒血凝酶导致的血栓事件很少见。以「血凝酶」、「副作用」、「不良反应」、「血栓」为关键词检索中国知网、万方、PUBMED 数据库，结果显示蛇毒血凝酶报告较多的不良反应是过敏反应，仅有个别因超说明书大剂量使用引起血栓事件的报道。
蛇毒血凝酶常规使用时没有血栓事件报道，并不意味着没有血栓风险。血栓形成是一个多因素综合作用的结果，在具有血栓病史的患者中使用时，血栓风险会较没有血栓病史的人大大增加，因此出于用药安全考虑，有血栓病史者禁用。
临床使用前，医生应充分了解患者年龄、体重、并发症、生化指标、凝血指标、是否有早栓症家庭史、是否合并妊娠、是否存在多发血管壁损伤等情况，评估患者的血栓风险，以决定是否启动蛇毒血凝酶止血治疗。
另外，蛇毒血凝酶雾化给药被证明治疗咯血有效并相对安全，对于合并房颤等血栓高危人群合并咯血时，根据患者实际情况可以考虑使用，但该药雾化给药属于超说明书用药，医生需要按照医院超说明书用药相关规定完善相关流程，尤其是患者的知情同意，之后方可使用。
止血药物按照药理机制分为以下几类（表 1）：
表 1. 止血药物的分类
上述药物中最常用于咯血的两类药物是垂体后叶素和蛇毒血凝酶，其它药物作为辅助手段，用于大咯血后续止血的处理。其中氨甲苯酸和和酚磺乙胺疗效有限，目前尚无循证医学证据，且形成血栓风险较高。对于血栓病史患者，药物止血可优先选用垂体后叶素，其他药物可选用对凝血和纤溶系统无影响的血管扩张药及降低毛细血管通透性的药物。
综上所述，尽管对于蛇毒血凝酶导致血栓事件的报道很少，但不能忽略其促进血栓形成的风险，为了医疗安全，对于有血栓史的患者，蛇毒血凝酶禁止使用，临床上可以选用对凝血和纤溶系统无影响的其他止血药物来替代。
参考来源：
1.呼吸时间.血栓史合并咯血，蛇毒血凝酶到底能不能用？.韩国将
2.血凝酶在急性出血性疾病中应用的专家共识.中华急诊医学杂志2018年2月第27卷第2期
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