急性尿潴留的诊断与治疗
急性尿潴留的诊断与治疗
急性尿潴留(acute urinary retention，AUR)是临床常见急症之一，尤以老年男性多见，若不及时处理，可能导致膀胱破裂、肾衰竭等一系列严重并发症。
近年来，对AUR的研究不断进展，一些新的观点与理念已在临床开展和应用，有必要对近年来的研究结果进行系统性回顾、总结和综述，本文即从AUR的流行病学、病因、诊断、治疗和预防方面进行综述，以期指导临床应用和下一步临床研究的开展。
1 流行病学
UR的概念在中外历史文献中均有较多报道。
西方国家中，关于导尿技术的最早描述可追溯到古希腊时代。
我国唐代医学家孙思邈也曾使用“大葱”作为导尿管治疗AUR病人。
AUR是临床常见急症之一，急性尿潴留给病人带来巨大痛苦，若不及时处理会继发尿路感染和反流性肾病，甚至导致膀胱破裂、肾衰竭等严重后果的发生。
AUR最常见的原因是前列腺增生症。
杨小淮等研究证实，前列腺增生症病人在实施经尿道前列腺电切术后，术前合并AUR组与不合并AUR组相比，术后尿路感染发生率明显升高(54.46％，10.3％)，尿管拔除后重新留置尿管的比例升高(10.71％，2.30％)，血尿发生率升高(1 9.64％，6.90％)，且尿失禁及休克仅发生于AUR组，因此，术前伴有AUR病人在经尿道前列腺电切术后早期并发症的发生风险较不伴有AUR的病人显著升高。
甚至还有报道，AUR有诱导心搏骤停的风险。
因此，AUR需要急诊处理，其发生率随年龄增加而增加，尤其以老年男性病人易发_一。
据报道，所有70岁以上男性中，5年内发生AUR比例为10％，而80岁以上男性中，经历AUR者高达30％。
AUR常见于尿管拨除后排尿困难，故常发生于傍晚或夜间，因此，住院病人发生AUR后，在班在岗医护人员较少，不利于发现病情和及时处理，尤其对于意识障碍及主诉困难的病人更是如此。
若拖延时间过长，可能发生膀胱破裂等严重并发症。
因此，对于尿管拔除后的病人应特别注意监测排尿情况。
2 AUR病因
AUR最常见病因为尿道机械性梗阻和药物相关性尿潴留，此外近年来开始逐步应用于临床的介入放射性治疗(I125粒子植入)导致AUR的病例亦有报道。
急性尿道机械性梗阻最常见病因为良性前列腺增生症(BPH)，BPH病人发生AUR的影响因素较多，目前已证实，BPH病人发生AUR的独立危险因素包括年龄、IPSS评分、fPSA、移行带容积、最大尿流率、剩余尿量、尿潴留病史和是否接受抗BPH药物治疗。
还应注意，临床一些常见的复方制剂，如复方甲氧那明也有导致AUR的发生风险。
此外，罗泽如等报道，对可能引起AUR的药物，即使采用局部应用药物的方法，如雾化吸人，也存在导致AUR风险的可能，应引起重视。
3 诊断
临床上对于AUR的诊断本身并不困难，根据典型的症状和体征：通过询问病人有无尿量明显减少，无尿，并伴随耻骨上区胀痛感，查体见耻骨上区叩诊浊音，即可临床诊断。
但对于丧失言语能力的病人，如全麻术中或失语病人，则其诊断常易被忽略。
麻醉医生在进行全身麻醉过程中，需要特别注意尿管通畅。
而失语或其他失去言语能力病人发生AUR时，常常表现为烦躁不安，尤其应引起临床医护人员重视。
此外，对一部分通过症状和体征难以明确诊断的病人，可通过试行导尿明确，若病人存在导尿禁忌证或导尿操作困难，则可行膀胱超声检查明确。
近年来认为仅满足于AUR本身的诊断是不够的，AUR是BPH最常见的并发症之一，BPH病人应常规进行尿动力学检查及超声检查，以协助评估发生AUR的风险。
吴婷婷等通过对133例BPH病人进行研究发现，超声评估膀胱重量(UEBW)和年龄是BPH并发AUR的两个独立危险因素，当病人的UEBW>50 g时，其发生AUR的相对危险度是UEBW<50 g病人的14.09倍。
对BPH合并AUR病人行尿动力学检查的意义主要在于评估前列腺手术后的疗效，有研究通过尿动力学研究证实，有逼尿肌无抑制性收缩(DI)的病人的逼尿肌收缩力强于无DI者，膀胱出口梗阻越严重，DI幅度越大，逼尿肌收缩力越强，则手术效果越好。
张悦等也通过尿动力学研究发现，BPH合并AUR病人若术前证实存在高顺应性膀胱，逼尿肌功能乏力，是经尿道前列腺电切术后疗效较差的预测因素。
此外，对BPH合并存在AUR的病人中，PSA值存在显著的升高。
临床上，一般认为PSA>10/ug/L是前列腺穿刺活检的指征，但对于AUR的病人应慎重而为之，因这一部分病人在AUR缓解后可使PSA值明显下降，因此不必急于行穿刺活检，应在引流尿液后3 d～5 d复查PSA再行决定，避免不必要的穿刺风险，减少病人的痛苦。
4 治疗
AUR的治疗，包括三个部分：
①病因治疗。
AUR为尿路梗阻性因素所引起，应当积极治疗原发病，如治疗BPH(药物或电切手术等)；若为药物性因素所致，应当在条件许可的情况下首先停用可能引起AUR的药物。
②保守治疗与护理。
对于AUR病人的护理措施非常重要。
AUR病人腹部胀痛，常伴紧张、焦虑情绪，应积极交待病情，使病人放松，避免紧张情绪加重病情；轻度AUR病人，不必急于导尿，试予腹部膀胱区域按摩、热敷可能有助于排尿。
还有报道使用新斯的明在双侧三阴交穴位注射的方法治疗AUR，取得不错的效果。
此外，还有重视中医学对于AUR的治疗作用，有报道采用新斯的明穴位注射联用膀胱区域艾灸比单纯采用新斯的明组具有显著的效果。
刘秀敏等对剖宫产术后AUR病人的护理中发现，采用以肾气丸为基础的中药汤剂内服联合针灸治疗可显著缩短剖宫产术后AUR的时间，差异具有统计学意义。
BPH病人服用坦索罗辛可以提高AUR导尿后的早期拔管率，但其在急性期治疗时起效较慢，不宜采用。
③在保守治疗无效或AUR程度严重病人无法耐受时，应该立即进行急诊导尿术，其目的主要在于尽早引流排除尿液，降低膀胱内压力。
导尿术依据损伤由小到大，主要分为三种：Foley导尿管、Coud毛导尿管和膀胱穿刺。
此外，对于一些特殊原因导致的AUR，则根据病因进行处理。
如：包皮嵌顿应首先进行包皮手法复位，如复位失败，则考虑采用导尿或膀胱穿刺术引流尿液；包茎则优先采取包皮背部切开缓解排尿困难，但此种操作创伤大，应当慎用。
此外，泌尿外科还有导丝引导下放置尿管、尿道扩张、膀胱镜检查等方法，因此，对Foley导管及Coud∈导管置入失败者，在采取膀胱穿刺术之前，尽可能采用副损伤最小的方法解决AUR的问题。
但如果AUR情况非常危急，且经尿道难以置人导管情况下，应立即行膀胱穿刺或造瘘术。
经尿道留置导尿管是最常用、最直接和最有效的缓解AUR的方法。
目前临床上普遍采用的是质地较软的Foley硅胶导尿管、质地较硬的Coud6导管以及特殊情况下采用的导丝引导的导尿管。
Foley导管即临床上最常使用的导尿管，质软光滑，对尿道刺激和损伤小，临床使用广泛。
Foley导尿管留置指证包括AUR、尿量监测、尿液收集、尿道影像学检查、神经源性膀胱或动力性梗阻等。
禁忌证包括：
伴有尿道出血的腹部外伤或骨盆骨折；阴茎畸形；会阴血肿。
留置Foley导管的并发症包括血尿、导尿失败、泌尿系感染。
Foley导管留置导尿过程中一些细节提示：为减轻病人不适感，除应在导尿管上涂抹润滑剂，还可使用注射器直接向尿道内注入适量润滑剂。
此外，对于疼痛感异常强烈的病人，还要在润滑剂中加入一定量利多卡因达到表面麻醉效果，此举可大大减轻病人疼痛不适感。
切忌在导管头未进人膀胱之前扩张尿管前端球囊，以免损伤尿道。
当软质尿管到达尿道括约肌时，可能会遇到一定阻力，此时应逐渐增大推进力缓慢稳定送入尿管，避免暴力操作。
Coude导管是一种与普通导尿管相比，质较硬、头端成角的经尿道导尿管。
其适应证、禁忌证及并发症与Foley导尿管相同，但Coude导管常用于BPH病人普通导尿管难以插入时。
此外，应注意BPH病人本身膜部尿道狭窄，再加上尿管插入的刺激，使前列腺和膀胱颈部充血、水肿，在外尿道和膜部间形成“穹隆”样结果，尿管在此处打折是导尿操作失败的最关键原因，因此在导尿时用手指将阴茎根部紧扣，消除“穹隆”样无效腔，使得尿管推进力直接向前传导，提高了导尿成功率，有报道成功率达96％，值得临床推广应用。
AUR导尿困难情况下，在超声引导下行导尿术可以直接显示导尿管的位置与方向，及时调整，从而可在一定程度上提高导尿的成功率，在具备床旁超声条件的ICU等科室可以考虑采用。
膀胱穿刺适应证主要是经尿道置入尿管失败或有经尿道置管禁忌证的AUR病人。
主要包括：伴尿道出血的腹部或骨盆外伤；阴茎畸形；会阴血肿。膀胱穿刺禁忌证包括：膀胱排空后；下腹部手术后明显瘢痕形成；骨盆区域放射治疗后。
明显的凝血功能障碍是膀胱穿刺的相对禁忌证，但具体病例仍需要根据情况进行决策。
膀胱穿刺可能发生的并发症包括：
血尿、肠穿孔、输尿管损伤、大血管损伤、尿管阻塞、导管口尿液外渗、腹腔或腹壁感染甚至脓肿形成、导管脱落、操作失败。
如果穿刺过程中定位膀胱失败，可使用床旁超声协助定位。
穿刺后常发生肉眼血尿，多可自行停止，如出血较多时，则需要持续膀胱冲洗，出血一般均会停止。
值得一提的是，冉在明提出采用中心静脉导管经皮微创膀胱穿刺的方法进行导尿的方法，具有创伤小、出血少、腹膜损伤及腹腔脏器损伤小的优点，还可以一定幅度上降低医疗费用，值得推荐使用。
无论是导尿还是膀胱穿刺术，均应重视放尿速度对于膀胱缺血再灌注的影响，AUR病人一旦实施导尿，若一次排空膀胱，迅速解除了尿液对膀胱组织压迫，造成黏膜血管破裂，膀胱出血。
因此，应当在导尿或膀胱穿刺后注意减慢放尿速度，避免一次过度排空膀胱，但目前对具体的放尿速度和首次排空尿液量尚无明确的研究，陈桂君等研究认为首次放尿液量不应超过1 000 mL。
5 预防
AUR的预防主要是针对BPH等原发病的控制，非那雄胺及坦索罗辛等药物在BPH中具有显著的预防AUR的作用，应规律服用，避免突然停药，BPH严重者应尽早实施手术治疗。
此外，还有研究认为，BPH病人发生AUR可能与前列腺的急性血管梗塞相关，采用小剂量阿司匹林(50 mg/d)可能预防AUR的发生。
此外，对于一大类硬膜外麻醉术后的病人，通过适当降低输液速度，尤其是术后2 h的输液速度，给麻醉药物的代谢提供一定的时间空间，可大幅度降低此类病人的AUR发生风险。
6 小结
引用：许士海,宋奇,王进,等. 急性尿潴留的诊断与治疗进展[J]. 全科护理,2017,15(36):4502-4505.
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