74岁男性，创纪录的播散感染
病历简介
1.患者男性，74岁，安徽人，农民，于2021-12-22入院。
2.主诉：右眼突发视物不清1周。
3.现病史：患者于2021年12月15日无明显诱因下出现右眼视力突然下降，否认眼部外伤史，否认眼红眼痛，否认劳累史，否认代谢性疾病史，就诊于当地医院,给予甲泼尼龙球旁注射3针,剂量不详.第一次注射后自觉好转，第二针后出现发热，眼部视物不清加重。
2021年12月21日就诊于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，查血常规：WBC 21.05*10^9/L，N18.91*10^9/L，N89.9%。胸部CT：左侧斜裂结节状增厚，左肺舌段近斜裂区小片状类结节影，双肺散在陈旧灶，两侧胸膜增厚，肝脏左叶稍低密度占位，建议患者来我院就诊。
2021-12-22就诊于我院眼科门诊，检查示：右眼结膜混合充血（+++），角膜水肿，前房下方积脓，约3mm，晶体黄白色混浊，瞳孔后粘连，眼内窥不清，为进一步诊治，拟“右眼感染性眼内炎”收住眼科病房。
入院后急诊行右眼后入路玻璃体切割术、右眼白内障超声乳化抽吸术、右眼眼球内容物剜出术，术后予哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h联合环丙沙星0.4g q12h静滴抗感染治疗，眼部病灶稳定，为进一步诊治转来我科。
4.既往史：否认糖尿病、高血压及肿瘤病史；喜饮酒，每日约7两黄酒。平素慢性腹泻病史。
初步检查及诊断
1.体格检查：患者一般情况尚可，生命体征平稳，T39.8℃。查体：右眼纱布覆盖，无渗液，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
2.辅助检查：眼内脓液培养初步鉴定：肺炎克雷伯菌
3.病史特点：
4.初步诊断：右眼肺炎克雷伯菌眼内炎；血流感染？肝脓肿? 肺部感染？
入院后诊疗经过
1.辅助检查：
血常规：WBC:16.31x10^9/L,Neu:89.8%, Hb 120g/L, PLT: 259 x10^9/L；
CRP: 147 mg/L, ESR: 86 mm/h， PCT: 0.47ng/ml ，铁蛋白3691ng/ml；
肝肾功能：ALT 38U/L, AST 31U/L,TB 4.1umol/L, ALB 24g/L, BUN 4.9mmol/L,Cr 52mol/L, eGFR :99.9ml/min；
糖化血红蛋白：6.2%，空腹血糖4.5mmol/L ；
肿瘤标志物：F-PSA及FPSA/PSA 正常，PSA 29.3ng/ml，CA125：25.6U/ml。
外周血mNGS: 肺炎克雷伯菌，序列数 1179.
心电图：窦性心律，QRS电轴左偏，逆钟向转位。
腹部超声：脂肪肝，肝左叶囊实性占位，肝脓肿？右肾囊实性占位，结合病史，脓肿首先考虑。
腹部CT：肝左叶占位（59*42mm），右肾局部低密度灶；前列腺增大，密度欠均匀，伴钙化；附见双肺多发炎症，双侧少量胸腔积液，双肺多发肺大疱。
胸部CT:双下肺散在少许炎症，两下肺部分膨胀不全，双侧胸腔积液。心脏彩超未见明显异常。
腰椎MR增强提示T10-11椎体及附件异常强化，硬脊膜线样强化;
头颅MR增强 ：右侧眼眶内异常信号伴眼球形态失常；多发环形强化病灶.
2021.12.25送检玻璃体及视乳头脓性附着物培养回报提示肺炎克雷伯菌（药敏：头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、阿米卡星敏感；左氧氟沙星中介；复方磺胺甲噁唑耐药）。
2.修正诊断：
但5天后患者体温不降，考虑氨基糖苷类穿透性不佳，故加用磷霉素8g q12h 静滴，3天后复查炎症指标：白细胞总数、中性粒细胞、CRP、PCT及血沉等均较前明显下降，但患者仍持续高热，体温波动在39℃左右，腰部疼痛未见缓解。
此时患者体温及症状未见好转，考虑以下原因：
2021.12.27，行超声引导下肝脓肿穿刺引流，抽出20ml黄色脓液，送引流液培养，仍查见肺炎克雷伯菌（药敏：头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、阿米卡星敏感；左氧氟沙星、环丙沙星中介；多西环素耐药）。
进行多部位影像学检查，排查脏器受累情况：
肾脏超声造影：右肾囊实性占位，结合临床考虑炎性病灶可能性大。
前列腺核磁：前列腺中央区多发DWI高信号结节，前列腺中央区增生伴结节形成。请泌尿外科会诊，考虑感染可能，建议必要时行前列腺穿刺。
脑脊液常规、生化均正常。
复查胸部CT：双肺散在少许炎症，两下肺部分膨胀不全，双侧胸腔积液。2022.1.6在超声定位下行胸腔穿刺引流，引出410ml黄色粘稠液体，并送检病原学培养阴性。
因此，考虑肾脓肿、前列腺脓肿、脓胸。暂无化脓性脑膜炎依据。
胸腔穿刺引流后，患者自觉腰部疼痛较前好转，体温渐平，炎症指标持续下降。
1月17日CT：肝左叶占位（24mm)、肾脏病灶较前相仿胸腔积液较前明显减少。
胸椎MR：T10-12硬脊膜强化较前减低。
监测血常规、肝肾功电解质及感染指标均恢复正常，患者体温稳定，症状好转。
病例小结与讨论
1.该患者为高毒力肺炎克雷伯菌播散性感染。hvKp侵袭性强，播散性感染往往累及多个脏器，本例中细菌引起了眼内炎、肝脓肿、肾脓肿、前列腺脓肿、脊柱脓肿、脑脓肿和肺脓肿。一方面可能该病原菌毒力很强，另一方面，患者在起病1周内未使用全身抗感染治疗，更局部使用激素，加速了病情进展。此病例提醒我们，hvKp常常是社区获得性感染起病，毒力强、病情进展快，首诊往往不是在感染科。因此需要基层及各专科、尤其是眼科医生加强认识，发现可疑病例及时全身评估和系统治疗。
2.本病例由于多部位脓肿形成，考虑到β内酰胺类药物穿透性欠佳，我们当时选择了联合应用喹诺酮类、磷霉素等穿透性较好的药物，但最终回顾整个病史，体温逐渐下降可能更应归功于肝脓肿和脓胸的充分引流，提示感染治疗中引流的重要性。
3.根据CHINET近10年的数据，肺炎克雷伯菌对环丙沙星耐药率维持在30%左右，但高毒力肺克对环丙沙星耐药未见报道，值得今后关注。
高毒力肺炎克雷伯菌感染已经为感染科医生熟悉，但在眼科医生中的知晓度尚待提高，本病例诊治的延误与初诊眼科医生警惕性缺乏有一定关系。高毒力肺克播散造成2、3个部位感染尤其眼内炎、肝脓肿多见，但累及8、9个部位仍令人吃惊，提示及时诊断和抗感染治疗极为重要。由于开始抗菌治疗晚、感染波及范围广，抗菌治疗后症状缓解较迟缓，入我科后抗感染治疗采取了联合用药，但最终仍靠肝脓肿和胸腔引流发挥作用，提示抗感染治疗效果不佳时，引流优先于增加抗菌药物。
扩展阅读
高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hvKP）是由我国台湾首次报道的一种可引起多部位脓肿的肺炎克雷伯菌[1]。此后，由肺炎克雷伯菌导致的细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）已成为严重威胁患者健康的感染类型，特别是在亚洲地区具有较高的发病率，须引起足够重视 [2-3]。hvKP与普通肺炎克雷伯菌（classic Klebsiella pneumoniae，cKP）主要区别在于：①cKP多发生在长期卧床或住院的免疫功能低下的患者，而hvKP可以感染无基础疾病的年轻人群；②hvKP感染多以原发性肝脓肿为首要症状，并可以导致其他组织的迁徙性感染灶，包括脾脓肿、 肺脓肿、眼内炎、脑膜炎等；③hvKP培养后的菌落多为高黏性，实验室用黏丝试验来测定肺炎克雷伯菌是否具有高黏性。
我国台湾首次报道了hvKP后，由该菌引起的感染先后在北美、南美、欧洲、澳大利亚、南非等世界多个地区见诸报道，但仍主要集中在亚太地区[4]。近30年，肺炎克雷伯菌已逐渐成为亚洲地区化脓性肝脓肿的主要病原体，这可能与亚洲人群中该菌较高的K1、K2荚膜血清型流行和定植有关。据报道，在我国台湾地区和新加坡，肝脓肿中克雷伯菌属感染率甚至超过了80%[4-5]。与cKP相比， hvKP可感染既往健康且年轻的社区人群，故hvKP肝脓肿多见于医院门诊就诊者。男性多于女性，男女比例为1.5∶1～2.5∶1[6]。hvKp肝脓肿更常见于糖尿病患者[7-8]。
目前认为胃肠道是hvKP的主要感染途径，大量肺炎克雷伯菌定植于胃肠道，其可侵犯正常的黏膜。进而通过门静脉进入肝脏[9]。有证据表明，健康成年人粪便中K1、K2型肺炎克雷伯菌的携带率达23%[10]，且粪便携带的K1型肺炎克雷伯菌与引起肝脓肿的肺炎克雷伯菌在序列分型上密切相关[9]，另外肠道分离的与肝脓肿分离的肺 炎克雷伯菌携带一致的毒力基因，且半致死量相同[11]。另外，Samuelson等[12]通过小鼠模型研究发现，长期饮酒会扰乱正常肠道菌群的微生态，导致肠道免疫反应的改变，从而增加小鼠对肺炎克雷伯菌的易感性。因此，对于乙醇或者胃肠道菌群失调是否可以增加人类对于hvKP的易感性，若能在分子生物学基础上明确其机制，对于预防或是治疗hvKP的感染将会有很大的帮助。
hvKp侵袭综合征最常见的播散部位是眼、肺和中枢神经系统，占1/3（包括内源性眼内炎或葡萄膜炎，肺实质感染或脓胸，中枢神经系统疾病包括脑膜炎、脑脓肿和硬膜外脓肿等）；有次是严重的皮肤软组织和骨关节感染，包括坏死性筋膜炎、颈部和腰肌脓肿和骨髓炎；较为少见的受累部位主要与其他腹部和盆腔器官的播散相关，包括前列腺，肾脏和脾脏。近期血管血栓并发症，包括肺栓塞，心内膜炎亦有所报道。
一般来说，社区获得性hvKp菌株，除对除氨苄西林天然耐药外，对其他常用抗菌药物多呈敏感，包括β内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、磷霉素等。因此文献推荐以下的治疗方案：
肝脓肿：β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类或氨基糖苷类；
中枢神经系统感染：三代头孢菌素类或碳青霉烯类；
眼内炎：玻璃体内抗菌药物局部用药(头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类或亚胺培南)加抗菌药物全身用药(通常是头孢菌素类)；
前列腺脓肿：氟喹诺酮类或SMZ[13]。
对于不产超广谱β内酰胺酶的菌株，即使是重症感染，碳青霉烯类并不比三代头孢菌素有优势，亦未推荐联合用药。
参考文献
来源于华山抗生素所
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