重症新型冠状病毒肺炎患者血液净化治疗流程的专家建议
2019年12月，一场突如其来的公共卫生事件——新型冠状病毒肺炎疫情肆虐武汉。2020年2月11日其致病病毒所引发的疾病被世界卫生组织（WHO）命名为"COVID-19"，2020年2月22日国家卫生健康委员会将"新型冠状病毒肺炎"英文名称修订为"COVID-19"，与WHO命名保持一致，中文名称保持不变。截至目前，我国累计确诊病例超过7万例，据文献报道，重型患者比例为13.8%，危重型为4.7%，整体粗病死率约为2.3%。当前COVID-19的防治工作已经进入攻坚阶段，重型、危重型患者的有效救治是降低其病死率的关键。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》及《新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例诊疗方案（试行）》均提及除了积极氧疗和呼吸支持、循环监测与支持、营养支持治疗外，还应及时评估是否合并急性肾损伤（AKI）及多器官功能障碍（MODS），针对高炎症反应的重危患者，有条件的可行血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等血液净化技术。
一、重症COVID-19的过度炎症反应及靶器官受累情况
二、血液净化治疗重症COVID-19患者的基本原理
（5）与体外膜肺氧合（ECMO）联合治疗起到体外多器官支持作用。
正是基于上述原理，国际知名重症专家Claudio Ronco和Jean Louis Vincent教授在《Lancet Respir Med》焦点栏目联名发表题为"冠状病毒肺炎：准备重症体外器官支持"的专家述评，强调了血液净化治疗重症COVID-19的地位：CRRT是临床上最常用的血液净化方式，但对于合并脓毒症、ARDS的重症COVID-19患者，还可选择血液灌流/血浆吸附治疗以清除更多的炎症介质。
三、血液净化治疗重症COVID-19患者的流程
第四步：血液净化停止时机评估，详见图1。
（一）评估重症COVID-19是否需要实施血液净化
评估内容主要包括评估有无适应证、禁忌证和启动实施的时机。
1．血液净化治疗重症COVID-19患者的适应证：
主要包含肾性适应证和非肾性适应证。
根据第17届急性疾病质量倡议（ADQI）会议上达成的共识意见，当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（ARRT）。
③维持性血液透析患者出现血流动力学不稳时，建议改为CRRT。
③无法控制的高热（直肠温>39.5℃）。
2．血液净化治疗重症COVID-19患者的禁忌证：
血液净化治疗重症COVID-19患者无绝对禁忌证，当无法建立合适的血管通路时应慎用，建议在超声定位下或血管外科协助下建立临时血管通路。
3．血液净化治疗重症COVID-19患者的时机评估：
（3）以清除炎症介质为主要目的的血液净化治疗时，建议重症COVID-19患者血清炎症介质水平达到正常值5倍以上或24 h内上升>1倍时，尽早进行。
在临床实践中，主管医师应综合评估COVID-19患者的全身炎症反应程度、病情严重程度及病情进展程度、合并AKI严重程度及AKI进展程度，综合考虑当地医疗资源、血液净化操作人员的资质情况等做出合理的选择。
（二）开具血液净化治疗重症COVID-19患者的处方
血液净化治疗重症COVID-19患者的处方一定是根据患者的需要和生理目标制定的，具体内容包括血液净化治疗模式的选择、血管通路的建立、血液净化滤器的选择、抗凝方案、治疗剂量及初始参数的设置等。
1．血液净化治疗重症COVID-19患者的模式：
（6）重症合并COVID-19的维持性血液透析患者，可采用CVVH或CVVHDF，建议治疗时间为隔日6~8 h。
2.血管通路的建立：
3．血液净化治疗重症COVID-19患者时血液净化滤器选择：
建议根据不同的血液净化方式选择不同的血液净化滤器。
（1）行CRRT治疗时，参照《血液净化标准操作规程2010版》，建议选择具有足够的超滤系数（通常≥50 ml·h-1·mmHg--1）及血液相容性好的合成膜滤器；当以清除炎症介质为目的时，建议优先选择带有吸附性能的滤器，如AN69ST膜、oXiris膜；也可以选择高截留分子量的滤器（膜的孔径达8~10 nm，约为普通高通量膜孔径的2~3倍），但需注意此类滤器会增加白蛋白等大分子的清除，应注意监测，及时予以补充。
（2）行血浆置换、血液/血浆吸附时，可根据不同的方式选择相应的血浆分离器、血液灌流器或吸附器。
4．血液净化治疗重症COVID-19患者抗凝方案：
首先充分评估COVID-19患者的凝血功能和出血风险，然后根据患者凝血状态、有无出血风险选择合适的抗凝方案。
（3）与ECMO联用时抗凝方式：因为ECMO主要以全身肝素化为主要抗凝方式，故CRRT过程中可不再单独应用抗凝剂。
5．治疗剂量及参数设定
（三）血液净化治疗重症COVID-19患者的监测与参数调整
血液净化治疗重症COVID-19患者的过程中，应加强监测，根据监测内容滴定式调整治疗参数。
1．生命体征及血流动力学监测：
密切监测生命体征，根据各个医疗单位实际情况，尽可能选择简便、易管理的血流动力学监测方法，如中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、动静脉二氧化碳分压差（Pa-cvCO2），条件许可，推荐重症超声无创、动态评估。
2．CRRT时的容量管理：
重症COVID-19患者通常合并ARDS，在不影响组织灌注的前提下，治疗上建议尽可能保持负平衡，建议采用目标导向的滴定式三级容量管理，即在合适血流动力学监测（如CVP、重症超声）下，计算每小时的液体进出平衡，尤其需要注意的是COVID-19患者呼吸窘迫时的由呼吸道排出的不显性失水量。
3．溶质清除的监测：
每天监测血清肌酐，确保达到CRRT次日的血清肌酐值较前一天血清肌酐值低，当以清除炎症介质为目的时，应每天监测血常规、淋巴细胞计数、C反应蛋白，动态监测IL-6、IL-10、TNF-α及淋巴细胞亚群等指标。临床实践中也应该注意CRRT对治疗COVID-19的药物清除的影响，对目前常用的抗新型冠状病毒药物洛匹那韦/利托那韦和阿比多尔均以非肾脏清除为主，蛋白结合率都在90%以上，故在CRRT时无需调整这2种抗病毒药物剂量。
4．电解质、酸碱平衡监测：
行CRRT时每4~6小时检测血钾、血钠、碳酸氢根水平，至少每24小时检测血镁、血磷水平，根据检测结果，及时调整置换液/透析液配方。
5．抗凝指标监测：
根据不同的抗凝方式，监测不同的指标（具体详见抗凝方案）；无抗凝时，主要检查滤器凝血情况和依据跨膜压、滤器前压等帮助判断。
6．肺部影像学监测：
重症COVID-19患者肺部影像变化快，建议至少每3天复查胸片或肺部CT来判断疗效。
（四）血液净化治疗重症COVID-19患者停止时机评估
血液净化治疗重症COVID-19患者的停机指征没有共识，建议在以下情况考虑停机。
1．CRRT停止时机：
患者生命体征稳定、血流动力学正常、呼吸机条件明显下调、水电解质和酸碱平衡紊乱纠正以及未使用利尿剂每日尿量≥500~1 000 ml，用利尿剂每日尿量≥1 500~2 000 ml。
2．血浆置换、血浆灌流/吸附停止时机：
全身炎症反应综合征（SIRS）表现好转、呼吸功能好转、急性肝功能衰竭明显纠正、监测血清炎症介质如IL-6下降至正常值的2倍以内。
最后需强调的是医护人员在对COVID-19患者进行血液净化治疗时，务必做好自身防护和血液净化机器设备和场地的消毒和感控。
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