石定栩，杨洋：中国语言障碍与言语治疗——现状分析和发展思路
2020年第2期
专题研究：语言障碍
本期
作者
石定栩
广东外语外贸大学教授、云山领军学者，主要研究方向为理论语言学及汉语语法。
杨 洋
广东外语外贸大学副教授，主要研究方向为理论语言学及心理语言学实验。
中国语言障碍与言语治疗
——现状分析和发展思路
石定栩，杨 洋
（广东外语外贸大学 外国语言学及应用语言学研究中心 语言障碍及言语治疗研究中心 广东 广州 510420）
一
导 言
语言障碍是语言使用中的一种常见的功能性障碍，既会影响成年人和老年人，也会影响儿童，特别是开始习得语言的婴幼儿。语言障碍可以通过言语治疗得到缓解，受语言障碍影响的婴幼儿如果能够及早得到治疗，成长后大多可以拥有正常的语言交际能力。
言语治疗牵涉到的知识、技能面很广，合格的言语治疗师除了需要对运动系统、神经系统和心理认知有足够的了解之外，还需要对语言和人际交流的各个方面都有深刻的认识，要亲自动手进行长时间的第一线实习，因此，言语治疗师的培养需要高等教育界多方面的协同努力。言语治疗诊断标准和治疗工具的基础都是相关语言能力的常模，而语言能力常模的建立需要动用大量的人力物力，需要全社会的共同努力才能做好。本文先简单介绍语言能力和语言能力常模，然后讨论语言能力不达标而形成的语言障碍，最后介绍言语治疗的一般过程以及培养言语治疗师的基本要求。
二
语言习得、语言学习和语言能力
语言是人类描述外部世界和内心感受、表达感情、相互交流的工具。尽管动物之间也可以通过一些手段进行交流，但人类语言要比动物的交流手段复杂得多。语言最重要的特点是可以脱离时空的束缚，描述与当前时间、地点没有直接关系甚至完全是想象出来的事件。有了文字之后，人们还可以进一步超越时空甚至声音的限制，更精确、细微地描述与此时此地无关的复杂事件（Hockett 1960 ；Fromkin et al. 2014）。
人类的语言能力通常分为习得的和学得的两种（Krashen 1982，1985）。大多数婴儿出生后能够在10～48个月之间自然习得语言，主要是母亲或照顾者的口语。只要语言环境正常，大部分幼儿习得第一语言的速度大致相同，到了一定的年龄就能掌握一定的语音、音系、词汇、句法、语篇和语用规则。双语或多语环境下成长的幼儿，往往可以同时自然习得两种甚至更多的语言，而且大部分儿童习得双语或多语的速度也大致相同（Yip & Matthews 2007）。
人们通过各种形式的教育可以学会母语之外的语言，也就是作为移居地通用语言的第二语言，以及作为外国通用语言的外语。正常情况下人们学会第二语言或外语的速度也大致相同。使用书面语的能力是通过正式或非正式的教育渠道学会的。在基本相同的教育环境中，大部分儿童学会书面语言的速度也是大致相同的，到了一定的阶段就能够掌握一定的阅读能力，能够运用具有适当复杂程度的书面语表达方式。
大部分人所处的语言环境大体上相同。处于相同语言环境中、属于同一个年龄段的大部分人都具有大致相同的语言能力，通过语言学理论模型和统计学方法找出这种能力的平均值，就可以得出该年龄段的语言能力常模。这种语言能力常模是国民健康状况的参数之一，是国民教育的重要参考标准，也是语言障碍诊断的基准和言语治疗工具的源头。
三
语言障碍人群
处于同一语言环境中的儿童，大部分都可以在同一阶段习得大致相同的语音、音系、词汇、句法及语篇内容，拥有大致相同的语言能力，但总有一部分孩子到了一定的年龄还达不到应有的语言水平，也就是出现了语言障碍。语言障碍又称言语障碍或言语异常，通常是指语言的表达、理解以及交流过程中出现的障碍。儿童语言障碍可以分为：先天和后天的口吃，各种原因引发的语言发育延迟以及发育性语言困难，后天获得性失语，各种原因的听力障碍引起的言语困难，发声器官病变造成的语言障碍等；神经或精神性疾病也会引起语言障碍，如脑瘫、神经系统病变、自闭症、焦虑症等都会伴随有语言障碍，各种智力发展迟缓也会带来言语障碍；有些吞咽困难儿童也会同时出现语言障碍（万萍2012 ；Huang et al. 2013 ；梁丹丹2018 ；苏怡，谢帆 2018）。
有些人在童年时期有着正常的语言能力，但成年之后会出现语言障碍。渐冻症等神经肌肉系统病变可能影响到发声器官和相应的神经系统，造成语言障碍；脑中风常见的后遗症之一是语言障碍；阿尔茨海默症、帕金森症等老年病症会影响语言能力，还有些社会环境问题也会影响到语言能力，造成语言障碍（Owens et al. 2011）。
语言障碍本身不是生理性疾病，而是与神经系统障碍、运动系统障碍类似的一种功能性障碍，而且是较为常见的障碍（Lawrence 2000 ；Korkiakangas 2018）。根据美国卫生部2012 年的统计，大约有7.7%的美国儿童会受到语言障碍的影响，到了小学一年级，大约有5%的孩子会出现明显的语言障碍症状，而且大部分患儿病因不明（Black et al. 2015）。根据第二次全国残疾人抽样调查的数据，2006年中国人口中约有127万人为言语残疾，也就是有严重的语言障碍。至于一般的语言障碍病患，虽然没有准确的统计数字，但也大致可以推算出来。根据香港言语治疗师协会2013年的估计，香港受语言障碍影响的儿童约占儿童总数的10%，需要言语治疗师帮助的则占儿童总数的20%。参考美国的统计情况，中国的语言障碍儿童占儿童总数的比例估计达到10% ～ 20%。再加上创伤后遗症造成的以及由病变引起的成年语言障碍患者，需要言语治疗师帮助的人会更多。
如此看来，受语言障碍影响的人口在中国是一个巨大的数字。这些人的生活质量会受到语言障碍的影响，急需得到社会各方面的帮助。对于受语言障碍影响的学龄儿童来说，他们在面临伙伴之间的竞争压力时会处于不利地位，很容易成为这一弱势群体中的弱势部分。影响学龄儿童的还有读写障碍，或者说读写焦虑症。受读写障碍影响的学龄儿童往往同时受语言障碍影响，他们很容易被家长和周边的人误认为学习不专心、不努力，也很容易受到歧视、孤立。
这些情况应该引起全社会的重视。我们应该为受语言障碍影响的人群，特别是其中的中、小学生提供应有的帮助，保护他们不受歧视，并提供及时的必要治疗。
四
言语治疗及其原理
通过多年的实践，国际上已经形成了语言障碍可以通过治疗得到缓解和矫正的共识，而且治疗效果可以相当理想。针对语言障碍进行的治疗是康复治疗的一种，称为言语治疗或语言治疗。在高等教育中也有归入语言病理学或病理语言学的。不同的名称反映了不同的关注重点，但共同之处都是通过一定的手段帮助病人克服语言障碍。经过多年的发展，言语治疗已经形成了一门专业，对于语言障碍的分类，障碍的检定诊断，以及针对性的治疗手段等，国际上都已经有了较为科学的标准，可以用来帮助受语言障碍困扰的弱势群体（Broomfield & Dodd 2011）。
患有语言障碍的儿童越早得到治疗，预后越好，最好的结果是不影响成年以后的语言交流。因中风而失去语言能力的老年人，如果及时得到帮助，也能恢复一定的语言能力。创伤后遗症造成的成年人语言障碍患者，以及由病变引起的成年人语言障碍患者，如果及早得到有针对性的治疗，也能缓解症状，部分恢复原有的语言能力（Ferguson & Armstrong 2009）。
言语治疗与物理治疗、职业治疗类似，都属于以非药物治疗为主要手段的康复专业。不同之处在于物理治疗和职业治疗更接近医学，有一些入侵性的治疗手段；而言语治疗更接近能力训练，其技术手段绝大部分是非入侵性的。语言障碍的诊断现在也有了科学的方法和标准。除了口吃、声音沙哑等表面症状明显的障碍之外，大量的语言障碍案例是通过测试确诊的，包括语音和音系障碍、词汇障碍、句法障碍、篇章障碍以及语用障碍等。语言障碍的诊断需要用到仪器的地方不多，主要还是靠言语治疗师在实践中积累的经验，以及实用、可靠的诊断标准。
言语治疗的诊断标准是一组语言能力指标，比如能否正确发某个元音或辅音，能否正确使用某个特定词语，能否准确说出某种结构的句子，能否正确理解某种语篇结构，能否使用某种交际手段，等等。大部分儿童的语言发展轨迹大致相同，到了一定的年龄就能达到一定的语言水平（Clark 2009）。在各个年龄段的儿童中进行大规模的抽样调查、统计，然后按照语言学的规律进行分析，运用统计学的方法进行计算，就可以取得特定年龄段正常儿童语言能力的平均值，也就是该年龄段儿童语言能力的常模。
对某个年龄段儿童的语言能力常模加以筛选，从中找出具有区分作用的能力评价指标，就可以形成一组诊断标准。如果一个儿童到了某个年龄段还不能达到诊断标准中的某一项指标，而且差距达到了一定程度，就可以诊断为在该项语言指标上的语言能力出现了障碍。成年人的语言能力大致相同，同样可以通过大规模抽样调查找出各项指标的平均值，形成一组常模，然后通过筛选建立成年人的语言障碍诊断标准。如果一个成年人的语言能力在某个项目不能达标，也就可以诊断为在该项有语言障碍影响（Taylor & Whitehouse 2016）。
言语治疗工具是一套引导性练习或区别性练习，在言语治疗师的引导、示范下，患者进行各种方式的练习，学会区分相近的语言形式，纠正不准确的语言行为，逐步掌握正确的表达方式。治疗工具同样是按照年龄段设置的，也同样是从相关年龄段的语言能力常模衍生出来的。言语治疗师找出治疗对象语言能力与常模的差距，从差距所在范畴中选取典型的语言形式，创造出适当的语境，不断演示指导，引导治疗对象反复运用，逐步向常模靠拢，直至能够正确使用为止。
作为康复治疗学的一部分，言语治疗与物理治疗、职业治疗一样，同样涉及解剖生理学基础、神经心理学基础，要使用临床检定和康复治疗的许多固定流程，言语治疗师也需要接受一定的医学和康复学训练（万萍2012）；另一方面，言语治疗涉及几乎所有的语言学分支，言语治疗师同时还需要坚实的语言学训练，所以国外的言语治疗专业大部分不在医学院，而是设在文学院或教育学院。
言语治疗的对象除了有语言障碍的儿童、老人以及伤残病患之外，还包括有学习障碍的儿童，有自闭症的儿童，有听觉障碍的人，以及有吞咽障碍的人。聋人植入人工耳蜗后的言语训练，以及腭裂病人修补手术后的言语训练，也都是言语治疗的工作范围。
五
中国言语治疗的现状分析
科研单位和高校研究人员关注语言障碍“是什么”和“为什么”的学理性问题，受语言障碍影响的人群和他们的家庭更关注的是“怎么办”的功能性问题。言语治疗在欧美经过多年的发展，言语治疗师的队伍已经基本建成，对于语言障碍的分类、检定诊断以及治疗手段，也有了较为科学的标准。中国的言语治疗起步较晚，目前的情况还不容乐观。国际通行的需求标准是每10万人中配备20名言语治疗师，按此标准，中国内地至少需要有26万名言语治疗师，而目前还不足1 万人，言语治疗师的培训和教育还有很长的路要走。港澳台地区的言语治疗发展较快，职业言语治疗师的数量配比已经接近国际水平，但他们的诊断工具、治疗手段基本上是英美标准的汉语翻译版，并不是基于汉语语言能力常模而设计的。英美的经验可以借鉴，但归根结底还是要靠我们自力更生，建立汉语的语言能力常模、语言障碍诊断标准，并设计汉语的言语治疗工具。
六
中国言语治疗的发展思路
如前所述，语言障碍“是什么”“为什么”和“怎么办”的问题，影响到中国多达10% ～ 20% 的儿童及其家庭，是关系到民生的重大问题。要解决这些问题，加强关于语言障碍的研究和实际治疗，就需要整合社会资源，根据语言障碍人群的现实需要给予政策倾斜，解决一些实际问题，让言语治疗更有效地造福语言障碍人群。
从目前的情况看，首先需要进行“融入”宣传，鼓励受语言障碍影响的儿童“走出去”。通过各种渠道大力宣传，为语言障碍儿童正名，让广大群众认识到语言障碍是一种障碍而并非疾病，认识到它的多发性，提高对障碍人群的社会包容度。另一方面，让广大群众认识到开展语言障碍研究、进行言语治疗的作用和重要性，并鼓励语言障碍儿童融入社会，接受干预和治疗，逐步成为社会中的积极成员。
语言障碍儿童“走出来”之后，就需要得到言语治疗。中国内地的现状是进行语言障碍基础研究的科研人员大多集中在大型医疗机构、高等院校或研究所；语言障碍儿童所急需的言语治疗师人数严重不足，而且大多不在研究单位。基础研究与应用的分离造成了资源的分散和浪费。基础研究的成果和言语治疗应该是相辅相成的，可以考虑把言语治疗师引入研究机构。比如高校可以和残联或特殊学校合作，聘请言语治疗师主动对语言障碍儿童进行治疗、干预，解决语言障碍儿童最严峻的“怎么办”难题，让他们的家庭更信赖基础研究机构，更愿意配合科研人员一起攻坚，进行“是什么”和“为什么”的基础研究（周统权 2010）。
除此之外，还需要从政策层面为言语治疗师的培养、教育、引进开绿灯。言语治疗是一个理论和实践结合得非常紧密的专业。言语治疗师必须充分掌握语言的规律、语言运用的机制、语言与认知的关系、语言与神经系统的关系、发音器官的解剖学基础等理论知识，还必须熟知言语治疗的康复机制、言语治疗与物理治疗的关系、与心理治疗和行为治疗的关联以及言语治疗的规范等应用理论知识。更为重要的是，言语治疗师必须接受过充分的临床训练，要投入足够的时间去观摩实际的言语治疗操作，要针对真实案例进行病情分析、设计治疗方案及进行模拟治疗，必须在专业言语治疗师的监督下亲自动手进行言语治疗，而且必须对语言障碍的所有小类都进行过临床治疗。
目前中国内地有一些医科院校设有与言语治疗相关的本科专业，大多是康复专业中的下属专业，开设的课程中言语治疗所占比例不大，而且缺乏语言学方面的专业课程；也有一些大学以特殊教育的名义开设了与言语治疗相关的专业，但往往缺少言语治疗师的指导，也很少有自己的言语治疗诊所，所以无法开设言语治疗的实践课程，无法摆脱光说不练的困境。当务之急是要由有关部委出台发展言语治疗专业的政策，完善言语治疗师的培养机制，让的言语治疗真正成为一门符合国际规范、能满足国内市场需求的专业。
境外言语治疗师的培养有两种做法：英国以本科教育为主，美国以硕士教育为主。香港目前两种做法都有，香港大学有一个五年制的本科专业，香港理工大学有一个两年半的硕士专业。两家的毕业生都很受欢迎，短期内都供不应求。内地可以考虑从香港引进言语治疗师，作为言语治疗专业的种子，解决燃眉之急。
在社会资源有限的情况下，可以考虑优先发展较为急需的言语治疗种类，及早进行语言干预。语言障碍是一种功能性的障碍，但也有相当一部分是器质性障碍或病患的衍生问题。除了听力、发音器官等比较明显的器质性障碍之外，很多器质性障碍（如大脑神经发育问题）的症状在儿童幼小时并不明显，需要等他们长大一些才能通过核磁共振之类的手段加以确诊。自闭症对儿童的影响也是这样。有相当一部分自闭症儿童会同时出现语言障碍，但自闭症的确诊往往要等到3岁之后，而3岁之前是学习语言的黄金时期，一旦错过了黄金时期，言语治疗的效果就会大打折扣。因此，在社会资源有限的情况下，对于出现语言障碍症状的幼童应该尽早进行言语治疗和干预，而不能等到对相关的器质性病变有了结论再来考虑言语治疗，这对于言语治疗的成效会产生很大的影响（Tardif，等2008）。
对言语治疗这种功能性的服务给予一定程度的政策倾斜，也有助于将基础研究所需的受试对象聚集在一起，大大促进相关基础研究的发展。这对于进行语言障碍基础研究的高等院校更为重要。高等学校除了培养人才和发展科学，还必须为社会服务。作为社会弱势群体的语言障碍人群，特别是受语言障碍影响的儿童，理应得到全社会的关爱，而高等学校可以在这方面做出更大的贡献。高校研究机构可以和医疗机构以及言语治疗机构合作，挑选一些语言障碍和言语治疗急需解决的难题进行攻坚，比如建立汉语语言能力的常模体系，使之涵盖语音、音系、词汇、句法、语篇、语用等各个方面，以及开发普通话和方言的语言障碍诊断标准与诊断工具等。
七
中国言语治疗事业的发展前景
言语治疗在海外一直有着不小的市场，英国电影《国王的演说》在2010 ～ 2011 年上映后，又大大提升了公众对于语言障碍的理解，相当于替言语治疗师这个职业做了免费广告。欧、美及澳、新等地的言语治疗和语言病理学专业一下子火了起来，言语治疗师也在就业市场上供不应求（Howell 2011）。
中国内地的言语治疗起步较晚，原因之一是治疗费用相对昂贵，十几年前还只有少数人才能负担得起。随着国民经济的迅速发展，老百姓的钱包充实了起来，治疗费用与收入的相对比例降低了许多，越来越多的家长愿意支付治疗费用，帮助自己的孩子克服语言障碍的困扰。与此同时，医疗保险将有些手术后的言语康复费用列入报销范围，有些地方政府为患有语言障碍的儿童提供定期补贴，让他们寻求言语治疗师的帮助。2018年5月召开的国务院常务会议决定对残疾儿童提供救助，并且将救助范围扩大到包括视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童和孤独症儿童，这就明确了为语言障碍儿童提供言语治疗的要求，从而形成了一个几乎是天文数字的市场，形成了对于言语治疗师的强大需求。
内地的言语治疗目前已经起步，但还有很多工作要做。当务之急是要给言语治疗师的培训、教育正名。这包括两个方面：一是在社会上多做宣传，让广大群众认识到言语治疗的作用和重要性；二是在教育层面让言语治疗成为一门真正意义上的专业。目前言语治疗的本科教育虽然没有列入专业名录，但还是有合法地位的；研究型硕士天然就有合法地位。从海外经验来看，言语治疗师通过专业硕士进行培养是比较合适的，但设立这样一个专业需要先将其列入专业名录，然后报请教育主管部门批准，这个过程单靠高校自己去完成是有一定困难的。
另一个当务之急是建立一个严谨的汉语语言能力常模体系，为建立言语治疗的诊断标准与治疗工具提供坚实的基础。目前香港的诊断标准是借用、翻译的英国标准，治疗工具大部分是参照英语工具翻造的，而台湾的诊断标准和治疗工具是参照美国体系翻造的。究其原因，主要是两地都没有基于本地儿童的汉语语言能力常模，无法建立自己的诊断标准和治疗工具。内地的言语治疗事业还处于萌芽状态，使用的诊断标准和工具也是五花八门，除了借用港台的之外，还有从日本借用过来的。要改变这种状况，就必须从头做起，从根本上解决问题，从建立汉语语言能力常模做起。
这一工作不但对于语言障碍研究及言语治疗有着重要作用，而且在一定程度上会对国家的稳定产生影响。近年来，有不少国外机构通过各种途径进入中国内地，收集汉语儿童的语言能力资料，建立汉语语言能力常模体系。有的还在此基础上设计汉语语言障碍的诊断标准和治疗工具，通过不同渠道在中国开展言语治疗。如果中国的语言资源掌握在外国机构手中，就会影响到我们在这方面的话语权，很可能会导致我们受制于人。另一方面，外国机构在中国进行调查时会受到一些条件限制，有些机构就想办法走捷径，不严格按照统计学、语言学的规律办事。例如，市场上有一家外国公司在中国推行针对儿童的网上言语治疗课程，诊断标准和治疗工具都是从他们自己的汉语语言能力常模系统衍生出来的。问题在于他们在建立这个系统时只调查了区区800多个儿童，平均每个年龄段的样本只有几十人，根本达不到统计学的基本要求。由此而形成的误差极有可能影响到诊断标准的可靠性，甚至有损治疗效果。
建立汉语语言能力常模体系是一个浩大的工程，需要发动大批的工作人员进行田野调查，需要大批的统计学专家和语言学家分析资料，需要找到数以万计的调查对象。语言能力的调查需要提纲和问卷，工作人员需要得到专业培训，资料分析的统计学模型和语言学分析模式需要设计，这些前期准备工作虽然可以借鉴别人的经验，但要建立汉语语言能力常模，还是要依靠承担任务的单位自己一步一步地落实。
由于这项任务的牵涉面太广，可以考虑由政府相关部门牵头，组织高校和科研单位合作开展工作，或者将任务分解成若干个子项目，通过招标等方式分散到相关单位去实行。还可以考虑将任务分解成几个阶段，按照轻重缓急顺序进行。目前最为急需的是汉语儿童语言能力发展评价体系，要建立这个体系，必须先开展大规模的儿童语言能力调查。可以在语言障碍影响最大的年龄段中找一个中间点，比如从7岁开始，建立该年龄段语言能力常模体系，然后以此为样板，逐步向下推进到2岁，向上推进到13岁，最终形成一个完整的汉语儿童语言能力常模体系。实际的操作包括通过科学抽样在每个年龄段调查足够数量的儿童，每个年龄段的调查都要涵盖语音、音系、词汇、句法、语义、语篇、语用等方面的能力，同时还可以辅以ERP、fNIRS或fMRI等脑神经科学设备检测，积累相应的脑神经网络数据。调查结果经过统计学分析形成平均值，然后用语言学的方式加以整理，得出各个年龄段的语言能力常模。
有了常模体系，就可以着手建立汉语儿童语言障碍评价指标体系。具体做法是分析研究汉语儿童语言能力的常模体系，参照已有的儿童语言障碍评价指标体系，从每个年龄段的常模体系中挑选出具有区分意义的特征，以此作为汉语儿童语言障碍的评价指标，建立一个完整的体系。初步形成语言障碍评价指标体系之后，还必须进行有效性测试，正常儿童的语言能力应该达标，而已经确诊的受语言障碍影响的儿童就应该不达标。
如果评价体系能够通过测试，就可以逐步投入使用，供第一线的言语治疗师使用。有了语言障碍评价指标体系之后，还可以进一步设计言语治疗工具，也就是参照评价指标设计针对性的练习。比如有的孩子不能准确区分送气的ph 和不送气的p，就可以设计一套声母分别为汉语拼音p（如“怕”）和b（如“爸”）的发音练习，由言语治疗师引导接受治疗的孩子反复操练，让孩子逐渐体会这种区别，并学会在交际中正确使用这两个声母。这一思路同样适用于治疗词汇、句法、语篇和语用方面的障碍。
评价指标体系和治疗工具的设计制作同样是庞大的系统工程，单靠某个高校、科研单位或言语治疗单位是无法完成的，需要政府有关部门出面牵头组织相关单位合作，或者将任务分解为若干子项目，分配给多个单位承担。从中国的国情来说，还必须考虑汉语方言问题和少数民族语言的问题，所以实际的工作量会十分巨大。
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