老年高血压患者降压治疗的目标值和低限值

高血压的患病率随增龄而增加，老年高血压患者占所有高血压人群的60%以上。

已成为我国老年人群心脑血管疾病发病、死亡最重要的危险因素。

老年高血压在发病机制、临床表现及诊断治疗等方面均与非老年人不同，如收缩压增高、脉压增大、血压波动大、昼夜节律异常、易发生直立性低血压和餐后低血压等；常与多种疾病并存，并发症多，如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等；并且难治性高血压的比率高于非老年人群。

制定适合老年高血压患者降压治疗的目标值和低限值对指导降压治疗、降低高血压导致的致残率和病死率、改善生活质量和提高老年患者的预期寿命具有重要的临床意义。

但目前对老年人群最佳降压目标值和低限值仍存在较大的争议，缺乏更多的循证医学证据。

老年高血压患者降压治疗不宜矫枉过正，血压水平与心血管危险性间可能存在着J型曲线关系，过低的血压可以增加老年患者不良心脑血管事件的发生。

所以探索老年高血压人群降压治疗适宜的目标值和低限值，以制定个体化的降压治疗方案，一直以来受到人们的关注。

一、老年高血压患者

积极降压治疗获益的循证证据

高血压在老年人群中较为普遍，60岁以后收缩压继续升高而舒张压逐渐降低、脉压增大，这与老年高血压的病理、生理特点有关。

随增龄大动脉弹性回缩能力和顺应性降低、弹性贮备血管中存留的血量减少，导致单纯收缩期高血压。

单纯收缩期高血压是老年人高血压的主要表现形式，控制单纯收缩期高血压，可有效降低卒中、心血管事件和死亡的风险。

一项老年收缩期高血压的临床试验研究中，使用利尿剂和β受体阻滞剂阶梯疗法长期治疗，卒中的发生率较安慰剂下降36%，冠心病事件下降27%，使每1 000人中心血管事件减少55人次。

欧洲收缩期高血压的临床研究中，与安慰剂组患者比较，降压药物治疗组患者收缩压显著下降，卒中发生率下降42%(P＝0.003)，非致死性卒中的危险下降44%(P＝0.007)。所有心血管疾病的危险下降31%(P<0.001)。

中国收缩期高血压的临床试验结果显示，随收缩压下降卒中发生率下降38%(P＝0.01)，致命性卒中下降58%(P＝0.02)，各种原因死亡下降39%(P<0.03)，心血管死亡下降39%(P＝0.03)。2000年一项荟萃分析纳入8项临床试验，对60岁及以上15 693例单纯收缩期高血压患者平均随访3.8年，降低收缩压使总死亡率降低13%，心血管疾病死亡率降低18%，所有心血管并发症降低26%，卒中事件降低30%，冠状动脉事件降低23%。

上述研究结果均证实，老年人收缩期高血压积极治疗的安全性和有效性。

对于已明确诊断高血压的老年患者，积极的降压治疗可使其获益，下列两项研究不同程度证实了老年患者积极降压和强化降压的意义。

2008年高龄降压研究入选年龄≥80岁的高血压患者，血压为(173±9/91±8)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，降压目标值为150/80 mmHg。

药物治疗组与安慰剂组患者比较，全因死亡率降低21%(P＝0.02)，心力衰竭降低64%(P<0.001)，致死性脑卒中减少39%(P＝0.05)。

国际上第一个证实对80岁及以上高龄老年高血压患者进行降压治疗可以获益的大型临床试验将降压治疗的目标值设定为150/80 mmHg，故后来的很多指南将老年高血压降压目标值推荐为<150/90 mmHg。

2015年收缩期血压干预试验对收缩压≥130 mmHg、年龄≥50岁、伴有至少一项其他心血管危险因素且无糖尿病的高血压患者进行强化降压治疗，结果显示强化降压收缩压<120 mmHg与标准降压收缩压<140 mmHg相比，主要终点事件(急性冠状动脉综合征、卒中、心力衰竭等)发生率降低25%，全因死亡风险下降27%，心血管死亡发生率降低43%，心力衰竭发生率降低38%。

在亚组分析年龄≥75岁组与<75岁组患者的研究中，主要终点事件分别降低了33%和20%，强化降压治疗在≥75岁组有更多的获益。

这些研究均包括体弱但仍在社区中独立生活的老年人，提示老年人积极降压治疗可减少心脑血管事件的发生，相对于低血压、晕厥和肾功能损害其获益较大。

二、指南对老年高血压患者

降压治疗目标值的推荐

因老年高血压患者降压治疗的目标值尚缺乏更多的循证证据，故各国指南在关于老年人群最佳降压目标值推荐方面存在较大的差异。

1．2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)指南提出了老年高血压降压目标的推荐：

对80岁以下的患者，收缩压≥160 mmHg有确切证据支持降至140~150 mmHg，收缩压≥140 mmHg且一般情况良好的患者，如能耐受也可将收缩压降至140 mmHg以下；80岁及以上且躯体和精神状况良好的患者，收缩压≥160 mmHg亦推荐将收缩压降至140~150 mmHg。

2018年ESH/ESC指南更新为对65~80岁的高血压患者，建议血压控制在130~139mmHg；对80岁及以上的高龄患者，建议在诊室收缩压≥160 mmHg时进行治疗，只要患者耐受良好，将130~139 mmHg作为其血压控制目标。

从欧洲指南变化中不难看出，老年高血压患者降压治疗目标值逐步下降、稳中求进。

2．2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)：

延后了老年患者降压治疗启动时机，建议≥60岁患者血压≥150/90 mmHg时开始药物治疗，目标值为≤150/90 mmHg。

2017美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)指南发生了较大变化，对≥65岁、平均收缩压≥130 mmHg、非制度化社区居住的非卧床患者，推荐收缩压目标值<130 mmHg；有多种合并症且预期寿命有限患者，可根据临床情况、患者意愿和风险/获益评估后做出决定。

美国指南中老年高血压患者更为严格的降压治疗目标值引起了广泛的讨论。

有学者指出对于老年高血压患者降压目标值的推荐，侧重考虑患者生物学年龄(即虚弱性、独立性和治疗的耐受性)等实际情况而非实际年龄，似乎更为稳妥。

3．2018年中国高血压指南建议：

65~79岁的老年人，血压≥150/90 mmHg时推荐开始药物治疗，首先应降至<150/90 mmHg，如能耐受可进一步降至<140/90 mmHg；≥80岁收缩压≥160 mmHg时开始药物治疗应降至<150/90 mmHg。

由此可见，中国指南老年高血压患者降压治疗目标值符合我国发展中国家的综合国情。

4．2020年国际高血压学会(ISH)指南：

老年患者降压目标值<140/80 mmHg。

2020ISH指南意在制订一部简明、扼要、容易使用的覆盖全球的手册类指南，满足欠发达地区的需求，故其降压目标值未过于激进。

从四大指南可以看出老年患者降压目标值的推荐总体呈下降的趋势。

但老年人个体差异较大，临床表现有其独特的特点，如收缩压高而舒张压低、合并多种并发症如冠心病、慢性肾脏疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病等，同时，影响老年人血压的因素有较多，临床降压治疗目标值的设定不能完全参照指南，应结合患者的具体情况。

不同健康状况的老年高血压患者的理想血压水平相对不尽相同，健康状况较好的患者，理想血压水平相对较低，而健康状况较差患者，不应过于激进地降压。

老年高血压专家共识或指南是根据并不完全的循证证据制定的，因此针对每一位老年高血压患者个体治疗目标存在差异。

三、老年高血压患者

降压治疗的低限值

2017年一项荟萃分析纳入了4项高质量的临床试验，包括日本老年高血压患者收缩压评估试验(JATOS)研究、SPRINT-SENIOR研究、缬沙坦在老年人孤立性收缩期高血压中的研究(VALISH)研究和一项中国研究，评估强化降压的心血管事件(主要不良心血管事件、心血管死亡率、卒中、心肌梗死和心力衰竭)和安全性(严重不良事件和肾功能衰竭)，结果显示在老年高血压患者中，强化血压控制(收缩压<140 mmHg)可降低主要不良心血管事件，包括心血管死亡率和心力衰竭。

不良事件的数据有限，但提示肾功能衰竭的风险增加。该荟萃分析只分析了严重的不良事件和肾衰竭，除SPRINT研究其他试验均未对衰弱状态、症状性低血压和晕厥进行评估。

在老年患者中，使用足剂量药物可达到预期的血压水平但可能会增加药物的不良反应，老年患者有更高的共病负担，且经常暴露于多种药物治疗中，这可能进一步增加发生不良事件的风险。

所以老年高血压患者降压治疗，尤其是衰弱的老年人是否应设置低限值、降压治疗获益与风险的平衡点是值得我们关注的问题。

血压过度降低会造成心、脑、肾灌注不足，强化降压可增加发生不良事件的风险，特别是衰弱的老年人易发生晕厥、跌倒、骨折和认知障碍等多种不良事件。

衰弱老年人通常居住在养老院无法在社区独立生活，未能参加随机对照试验；同时，合并糖尿病、慢性肾功能不全、心力衰竭和冠心病的高危老年人，强化降低收缩压可能会过度降低舒张压，进一步带来心脑血管事件的发生。此时，确定降压治疗的低限值尤为重要。

2016年ESH对衰弱老年人降压治疗的建议进行了补充，高龄衰弱高血压患者具有诸多特殊性，制定降压治疗方案时，需要对患者进行认知功能与衰弱程度的评估，高龄衰弱老年患者的收缩压控制目标可<150 mmHg，但不低于130 mmHg；同时降压治疗前应评估降压治疗所带来的获益和风险，关注血压过低和直立性低血压及由此所致的晕厥、跌倒相关性损伤和骨折风险。

最新的欧洲和中国高血压指南均提出，65岁及以上的患者血压不低于130/70 mmHg。

但如将收缩压130~139 mmHg作为其血压控制目标，低限值设置为130/70 mmHg，治疗目标范围过于狭窄对血压波动大的老年高血压患者可能并不适宜。

目前，多数指南并未明确老年高血压患者降压治疗的低限值，众多研究结果均证实降压治疗存在J型曲线效应，即高血压患者过高和过低的血压均增加心脑血管事件发生的风险。

荟萃分析结果表明，将高血压患者的收缩压和舒张压分别控制在110~115 mmHg与70~75 mmHg时心血管事件的发生率最低，但老年高血压患者并无获益的证据。

一项年龄≥80岁的高血压患者降压研究中，入选79 376例高血压患者，平均随访4.4年，结果显示收缩压在135~154 mmHg时全因死亡率最低，而治疗后收缩压小于135 mmHg及收缩压大于155 mmHg时全因死亡率增加。

目前，关于老年人降压治疗的J点尚无定论，J点的位置受到患病时间、危险分层、伴随疾病等多种因素的影响。

因此，老年人应根据每个人的临床表现特点制定个体化的降压治疗目标值和低限值，以更大程度地降低老年高血压患者的心血管风险，使降压治疗获益最大化。

四、小结

老年高血压患者降压治疗的主要目的是降低高血压导致的致残率和病死率，提高老年患者的预期寿命、改善生活质量。

老年高血压患者积极降压治疗有意义，但过低的血压也会增加心脑血管事件的发生率。

目前，对老年高血压患者降压治疗的目标值循证证据和指南推荐尚缺乏一致的意见，我们期待更多的研究为老年高血压患者降压目标值提供证据。

临床医生应考虑老年高血压患者强化降压的有效性和安全性，注意降压对跌倒、骨折和认知功能等的影响，综合评估降压风险和获益，从而科学地决定降压强度，最终实现个体化治疗。