呼吸机撤机的细节和流程

机械通气患者需要使用镇痛和镇静治疗以保证患者舒适、避免人机不协调等情况发生，但镇静过深会影响机械通气时间及撤机，故应在实时评估机械通气患者镇痛、 镇静程度的基础上，尽量缩短镇静药物使用时间和使用剂量，及时判断是否需要中断镇静剂的使用进行每日唤醒。

对6项研究的荟萃分析结果显示，最小化镇静方案可以显著缩短机械通气时间，但患者短期（60天）病死率和ICU住院时间没有明显统计学差异。

最小化镇静方案带来的“利”大于“弊"，因此，推荐机械通气患者应使用最小化镇静方案。

机械通气患者撤机后需要何种氧疗方式序贯治疗，以减少插管率，尤其对于特别高危的患者，临床上一直存在困惑和争议。

所谓高危患者，即撤机拔管后有高风险再插管的患者，包括高碳酸血症、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、充血性心力衰竭及其他严重并发症患者。

研究表明，与普通氧疗相比，无创通气( non-invasive ventilation, NIV)可显著降低高碳酸血症、COPD、充血性心力衰竭及代谢性酸中毒等高危患者的插管率。

虽然NIV也有潜在不良后果，包括鼻损伤、结膜炎和鼻腔溃疡，但获益超过了这些潜在不良后果的危害。

因此，机械通气超过24小时、通过SBT的高危患者，推荐拔管后使用NIV序贯治疗。

长时间机械通气及镇痛镇静的重症患者易并发ICU获得性衰弱、下肢深静脉血栓形成、呼吸机相关肺炎等一系列并发症， 导致撤机困难、ICU住院时间延长，显著影响患者预后。

通过荟萃分析发现，接受早期康复患者机械通气时间较短，出院时行走的可能性更大。因此，建议机械通气超过24小时的患者应接受早期康复。

另外，针对不同的患者，应在具体评估的基础上，制订个体化的康复流程和方案。

呼吸机的撤离需要规范和流程，撤机流程包括筛查、SBT及气道通畅评估。

通过5项研究的数据分析显示，使用撤机流程管理能显著缩短机械通气时间及ICU住院时间，建议使用呼吸机撤机流程筛查撤机患者、把握撤机时机及规范撤机过程。

综上所述，机械通气患者的规范撤机是临床难题，如何评估患者的撤机时机和拔管条件，更顺利地让患者成功撤机？

下面以“慢性阻塞性肺疾病”患者为例，分享一下我们的撤机经验。