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床边基本操作-颈动脉窦按摩,如何做???

浪花一朵朵 淋床医学 2023-11-22

您会做颈动脉窦按摩吗?


前几天急诊来了一位快速性心律失常患者,需要鉴别阵发性室上速还是房扑2:1,最简单的办法可以用颈动脉窦按摩来鉴别,但没有一位心内科医师会做,包括我自己。之前看过相关资料,但已经忘记,因为从未在患者身上试过。

最近JAMA Intern Med专门谈到了颈动脉按摩,并提供了一个病例,认为这是一种简单且相对安全的床边基本操作。

病例

一位80多岁的住院病人出现了心动过速,ECG示窄QRS波心动过速伴非特异性 ST-T 波改变(图1A)。患者无明显不适,否认心悸、胸痛和气短,血压正常。在床边进行左颈动脉窦按摩(CSM)


图1 心电图示SVT,心率145次/分。下壁导联有小的P波,负向,与QRS有明显的 1:1关系。进行左侧CSM,出现进行性房室传导阻滞 (AVB)。没有看到房颤波。CSM 延长了PR间期,随后是Wenckebach二度AVB,再是2:1AVB。心动过速仍然存在。有趣的是,在CSM时,心房频率降低(PP间期增加)。随着CSM的终止,AVB逐渐恢复,心房率变快。

在CSM期间,尽管发生了AVB,但心律失常的持续存在基本上排除了房室折返性心动过速 (AVRT) 和房室结折返性心动过速 (AVNRT) 。传导阻滞期间未发现房扑波,所以也可以排除房扑2:1。因为II导联P波为负向,可以排除窦性心动过速,考虑该患者为房性心动过速(AT)。

给予静脉注射地尔硫卓治疗,几个小时内AT终止。后改为长效美托洛尔长期口服治疗。

点评

我之前想过点穴如果要让人倒地,那就是颈动脉窦的位置。手指若能精确点击到这个位置,一定的力量是有可能让其心率减慢,血压下降而晕倒的。(此段纯属瞎想)

而西方Parry在1799年发现颈动脉窦按摩会发生头晕和心跳减慢的现象。这源于颈动脉窦存在压力感受器,感受器上的压力增加会向脑干发送信号,随之调节交感和副交感神经张力,迷走神经兴奋,出现血压降低和心率减慢。

CSM的心电图效应包括窦性心率减慢;心房传导障碍伴随P波振幅、持续时间和形态的变化;不同程度的AVB;心搏停止;很少发生室性早搏。与左侧CSM相比,右侧 CSM对窦房结的抑制和房室结传导的减慢作用更大。

作为一个简单的床边操作,CSM纯粹手工、相对安全,且在几秒钟内即可完成,无需任何额外的昂贵设备。但随着各种诊断技术的发展,简单的临床技能(如 CSM)已经很少在学校和临床中被教学,运用也越来越少。

禁忌症 

有脑血管意外、颈动脉狭窄或颈动脉杂音病史的患者不能进行CSM,近期发生心肌梗死的患者也最好避免 。

附颈动脉窦按摩教学(来自2017年新英格兰医学杂志)

1、设施 
心电监护和血压监测,准备好心电图机、抢救药品和除颤仪,维持静脉通路。

2、准备 
确认无禁忌症,与患者沟通,知情同意,洗好手。按摩前先用听诊器听诊颈动脉,排除按摩侧颈动脉的任何杂音(有杂音就不能按摩),听诊时可以嘱患者屏住呼吸。让一助手准备记录心电图。

3、定位 
颈动脉窦位于颈总动脉分叉处,在下颌角下方,胸锁乳突肌中间,与甲状腺软骨处于同一水平。食指与中指从甲状腺软骨往后滑至胸锁乳突肌中间,手指压向患者颈椎方向,直至感觉到颈动脉搏动。


4、操作 
持续稳定的施压,施压前告诉助手随时做好记录心电图的准备。观察患者与心电监护的情况,施压时间至少5秒,但不要超过10秒。

5、如果心跳停止超过3秒,血压下降超过50mmHg,可以诊断为颈动脉窦综合征。


6、终止房室结或房室折返性心动过速


7、鉴别房扑等窄QRS波心动过速,如果不成功,可以按摩对侧颈动脉窦。


参考文献
1.https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2793622
2.https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMvcm1313338
来源于震锋晨读

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