重症肌无力自身抗体实验室诊断专家共识

本专家共识结合当前MG自身抗体诊断方法学研究进展，对MG自身抗体的检测方法学选择给出指导性建议。

一、AChR和MuSK抗体检测方法学概况

对于AChR抗体和MuSK抗体常见的检测方法包括放射免疫沉淀法（radioimmunoprecipitation assay，RIPA）、酶联免疫吸附测定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）和细胞免疫荧光法（cell-based assay，CBA），既往研究表明这些检测方法的特异度和敏感度存在客观差异。

（3）AChR抗体的CBA检测方法有10余年的发展历程。与RIPA相比，CBA对AChR抗体具有相似的高特异度，同时CBA能显著提高RIPA血清阴性MG样本的AChR抗体检出率。例如，国内外研究表明CBA可以从21%~56%的RIPA AChR阴性血清中检测到AChR抗体。这种敏感度差异主要在于CBA提高了对低丰度或聚集性AChR抗体的检出率。聚集性AChR抗体具有致病性和激活补体反应，常见于眼肌型MG患者（68.8%），也可存在于全身型MG患者（18.8%）。这种CBA阳性、RIPA阴性的聚集性AChR抗体越来越受到临床关注，部分国家已将CBA作为低丰度或聚集性AChR检测的推荐方法写入MG诊断指南。CBA的局限性在于标准化产品少，在国内外主要以临床实验室自建项目（laboratory developed test）提供诊断服务。

MuSK抗体常见于部分AChR抗体阴性的MG患者（10%~40%），少数情况下与AChR抗体或LRP4抗体共同存在。RIPA对MuSK抗体检测的特异度接近100%，但在不同研究中RIPA对MuSK抗体的检出率存在较大差异（0~70%），因此RIPA对MuSK抗体检测的敏感度仍待进一步研究。MuSK抗体的ELISA检测具备商业化试剂盒，研究提示ELISA对MuSK抗体检测的敏感度略低于RIPA和CBA。CBA对MuSK抗体同样具有类似RIPA的高特异度，在敏感度方面也有一定程度改善。例如，一项包含633例经RIPA法检测AChR和MuSK抗体双阴性的MG样本研究结果显示，CBA对MG抗体双阴性患者的MuSK抗体的检出率提高了13%（83/633），同时CBA对RIPA检测结果为 MuSK抗体阳性患者的检出率为100%（79/79），正常对照的MuSK抗体阳性率为1.9%（3/162）。另外，在包含11例和177 例 RIPA MuSK抗体阴性的小样本研究中，CBA对MuSK抗体的检出率比RIPA提高8%~9%，同时特异度达100%。

综上所述，RIPA、ELISA和CBA对AChR和MuSK抗体的诊断效能存在差异，在对AChR和MuSK抗体进行定性和定量分析时，需要结合各方法的优势提高抗体诊断的准确性。本专家共识有关MG自身抗体实验室诊断推荐内容的推荐级别和证据级别划分见表1。

二、MG自身抗体的实验室诊断推荐

1.临床表现高度提示MG的患者，在条件允许的情况下建议将AChR抗体和MuSK抗体检测作为首选辅助检测手段（Ⅰ级推荐，1a级证据）。

推荐说明：本推荐意见参考了MG相关诊疗指南和专著。AChR抗体和MuSK抗体具有高度的MG疾病诊断特异度，是国内外指南普遍认可的MG诊断指标之一。结合患者临床特征，血清AChR或MuSK抗体是MG诊断和鉴别诊断的重要参考依据。

2.MG患者血清AChR抗体或MuSK抗体的定性分析，建议：（1）在条件允许的情况下优先考虑高敏感度的CBA法；（2）若诊断方法为ELISA或RIPA，建议对检测结果为阴性的样本用CBA进一步验证，或结合临床表现和其他辅助诊断结果进行综合判定。

AChR抗体或MuSK抗体的定量分析，建议用ELISA或RIPA进行抗体定量，用CBA进行抗体半定量。

AChR抗体或MuSK抗体的定性分析可用于MG的诊断和鉴别诊断等，定量分析可用于监测MG患者的疾病进展或疗效评估等（Ⅰ级推荐，1b级证据）。

推荐说明：本推荐内容参考国内外AChR和MuSK抗体诊断指南和方法学研究进展。AChR和MuSK抗体的定性和定量分析策略兼顾了RIPA、ELISA和CBA的技术优势、时效性和临床可及性差异。需要注意的是，本推荐内容不涉及RIPA、ELISA和CBA的产品来源和诊断机构选择，临床诊断时要根据检测结果的临床符合度自行选择具体的产品服务和检测机构。

3.LRP4抗体在MG中的致病性有待进一步研究，LRP4抗体也常出现于其他疾病如肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）。在MG自身抗体检测中，单纯LRP4抗体阳性应结合临床进行诊断，并注意与ALS的区分（Ⅰ级推荐，1b级证据）。

推荐说明：LRP4抗体对MG疾病诊断的特异度偏低，不同研究结果的检出率也存在较大差异。例如有研究结果显示2%~45%的AChR和MuSK抗体双阴性MG患者存在LRP4抗体。同时，9.8%~23.4%的ALS患者血清内也存在LRP4 抗体。

4.除AChR抗体和MuSK抗体外，MG其他相关自身抗体的实验室诊断方法学选择证据不足，目前尚无明确的方法学推荐建议。

5.临床诊断为抗体阴性的MG患者，建议间隔6~12个月或症状进展后进行MG相关抗体复测（Ⅱ级推荐，2b级证据）。

推荐说明：研究结果表明部分RIPA检测结果为AChR和MuSK 抗体双阴性的MG患者，间隔12个月后重新采样的血清中存在抗体转阳的情况。需要注意的是，ELISA和CBA检测缺乏相关的研究，尚无证据提示ELISA和CBA检测最初抗体为阴性的患者何时复查可能发现阳性，需要进一步的研究证据支持。

三、影响RIPA、ELISA和CBA检测准确性的共性因素分析

（4）血清抗体的非特异交叉反应。临床上，待检测血清成分复杂且个体差异大。血清中大量的非目标抗体具有与靶抗原或检测基质非特异交叉反应结合的可能性，当检测方法无法区分这种非特异性结合时（如ELISA、RIPA或单荧光CBA），会造成检测结果的假阳性。

一些措施被用于改善检测结果的特异度。例如，适当提高检测方法（如ELISA、RIPA或CBA）的判读界值来提升检测结果的特异度，但相应地会降低抗体的检出率。此外，采用含内参的双荧光CBA替代单荧光CBA，从而实现对靶抗原表达细胞和非表达细胞的区分，在检测时可以分辨血清成分的非特异结合信号，从而提高检测结果的特异度（图1）。

对于AChR和MuSK 抗体双阴性的MG患者，抗体复测的时间间隔和作用有待更多的研究明确。

需要注意的是，MG的临床诊断不能完全依赖自身抗体的检测结果。一方面，部分抗体阴性患者的临床表现符合MG的疾病特征，无法排除患MG的可能性。另一方面，AChR抗体阳性并不一定是MG患者。一些研究表明，少数非MG人群（1.44%）以及其他自身免疫病患者（如6.25%的视神经脊髓炎患者）的血清中存在AChR抗体。此外，受抗体检测机构质控和临界值判读标准差异的影响，抗体检测结果不是绝对准确的，存在假阳性和假阴性的可能性。因此，MG临床诊断除了参考自身抗体指标，一定要结合患者的临床表现和其他非抗体诊断指标和随访等进行综合判定。

近年来，国内外有关AChR和MuSK抗体的诊断方法学研究为本专家共识提供了参考依据。除了AChR和MuSK抗体，目前MG其他自身抗体的实验室诊断方法学比对研究较少，推荐证据不足，仍有待于进一步研究。

引用：中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 重症肌无力自身抗体实验室诊断专家共识2022[J]. 中华神经科杂志, 2023, 56(3): 251-256.

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