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广谱抗生素、皮质类固醇激素及免疫抑制剂的大量使用，器官或骨髓移植及侵入性操作的广泛开展均是导致侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）患病率上升的重要因素［1, 2, 3］。据全球真菌感染基金会（the Global Action Fund for Fungal Infections，GAFFI）统计，全球范围内患有严重真菌感染的约3亿例，约2 500万例因真菌感染面临病死或失明的风险［4］。一项真实世界研究［5］纳入了1 981例入住ICU的IFI患者，其中714例患者采用经验性抗真菌治疗，Cox回归分析结果得出尽早开始经验性抗真菌治疗可使IFI患者的28 d病死率降低约43%，提示早期有效抗真菌治疗可以改善患者预后。本文作者总结了临床常见抗真菌药品的药理特点及适应证，探讨全身使用抗真菌药品的优化方案，为临床合理使用抗真菌药品及其目录遴选提供参考依据。
目前，全球已经获批的抗真菌药品主要有4大类（图1）：（1）多烯类，如两性霉素B及其脂质制剂等；（2）三唑类，如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等；（3）棘白菌素类，如卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净等；（4）嘧啶类，如氟胞嘧啶等。
我国临床常用的深部抗真菌药品有9种，分别为氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净、氟胞嘧啶、两性霉素B。上述药品的抗真菌特点鲜明，笔者选取部分抗真菌药品进行总结并归纳其适应证及药代动力学特点（表1）。各类抗真菌药具有不同的药理特点及适应证，临床医师在工作中应仔细辨别，合理选择用药方案。目前，IFI相关指南是临床抗真菌药品选择的重要依据，针对常见的真菌感染推荐了不同的治疗方案。作者总结了治疗侵袭性曲霉病、毛霉菌及隐球菌药品选择的相关指南（表2），通过不同的推荐方案分析，显示部分抗真菌药品不可实现相互替代治疗，即使同一种真菌感染，针对患者不同感染部位及实际情况，也存在药品选择差异，以侵袭性念珠菌病为例（表3）。目前，医院抗菌药品供应目录品种数量管理主要依据2015年发布的《抗菌药品临床应用管理评价指标及要求》［20］，即深部抗真菌药品≤5个品种，5-氟胞嘧啶可不计入品种目录内（因为该药品只能用在短期内可产生耐药菌株，通常与两性霉素B联合应用［11］）。海沙尔江·吾守尔［21］针对抗菌药品使用相似度的调查显示，我国2015—2021年三级医院全身用抗真菌药品的品种数量分别为：三级医院8种，不同医疗机构间重合品种约80%；二级医院4种，重合品种约70%。上述研究提示临床抗真菌药品应用的品种相似度较高，品种数量已经不能满足抗真菌治疗需要。尽早、合理的抗真菌药品应用是降低患者病死率、改善预后的关键，尤其对于侵袭性曲霉病、毛霉病等进展迅速、病死率较高的疾病。医疗机构抗真菌药品品种数量较少可能导致患者面临的风险相应增加，而医疗机构临时采购所需的抗菌药品通常需要3～5 d。因此，适当增加抗真菌药品品种、优化抗菌药品供应目录、满足真菌病早期有效治疗，是抗菌药品临床应用管理中亟待解决的问题。上述问题的改善有利于临床医师增加临床抗真菌药品治疗方案，以及针对特殊菌种窄谱抗菌药品的选择，更符合药品合理使用的要求。我国抗菌药品管理相关文件规定，具有相似或相同药理特点的抗菌药品不得重复列入供应目录。当临床深部抗真菌用药＞5个品种，应根据《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药品临床应用管理工作的通知》［22］于1～2年作出目录调整。若无法调整，可以“备案”或“临采”满足临床需求。基于药品的抗真菌活性、临床疗效、安全性、价格等因素综合评估，修订抗真菌药品的供应目录。笔者建议，对于国内外IFI相关指南中推荐的主要抗真菌药品应列入使用目录。然而，近年来国内外有关抗深部真菌病药品使用的指南和专家共识中，对伊曲康唑的推荐地位较低，可替代性强［13, 14, 15］，但在皮肤与黏膜等浅表真菌感染的指南共识中推荐地位较高［19，23, 24, 25］。因此，可根据医疗机构真菌病病种分布特征选择是否列入抗菌药品目录。部分抗真菌药品具有相似药理特性，如米卡芬净、卡泊芬净，同属棘白菌素类抗真菌药品，作用机制相同［26］，在指南中的地位相当［19，27］。头对头研究显示［19，28］，米卡芬净、卡泊芬净在治疗念珠菌血症及其他侵袭性念珠菌病的总体疗效、安全性无明显差异，肝功能异常的患者均需接受监测使用［12］；因此，两者可选其一列入抗菌药品供应目录。两性霉素B脱氧胆酸盐、两性霉素B脂质复合物、两性霉素B胆固醇硫酸酯、两性霉素B脂质体均属于两性霉素B的不同制剂，有效成分相似，作用机制与抗菌谱相同［29, 30］；但不同制剂的适应证、药代动力学及组织分布特性略有差异［31］。临床研究和Meta分析显示，两性霉素B不同制剂治疗IFI的疗效相似［32］；两性霉素B脂质体、两性霉素B胆固醇硫酸酯的肾脏安全性优于两性霉素B脱氧胆酸盐，但3者的不良反应相似，均为寒战、发热等［32, 33, 34］；两性霉素B脱氧胆酸盐、两性霉素B脂质体注射剂医保标号相同，被认为是同种抗生素的不同剂型［35］。因此，针对同种抗真菌药品的不同剂型，不宜重复列入供应目录。深部真菌感染越来越严重地危害人类健康与生命安全。目前，三级医院面临抗真菌药品品种受限，不能满足临床需求的问题，故医疗机构应定期（1～2年）调整抗菌药品供应目录品种结构。调整方案应以药学部、感染科及抗真菌药品消耗较大的科室为主导，临床科室与行政部门共同研讨决定。需要特别注意的是，药理特性相似的药品、同一抗真菌药品的不同剂型均不可重复列入供应目录。近年来，国内外有关深部真菌病药品使用的指南和专家共识中，对伊曲康唑的推荐地位较低，但在皮肤与黏膜等浅表真菌感染的指南共识中推荐地位较高，可根据医疗机构真菌病病种特点选择是否将伊曲康唑纳入供应目录。综合上述考虑，笔者建议医疗机构确因临床工作需要，当深部抗真菌类药品＞5个品种时，需要及早启动“备案”，简化临采流程，以保证尽快启动抗真菌治疗。鉴于目前三级医疗机构普遍存在药品品种数受限、不能满足临床需求的现状，应适当放宽抗真菌药品种数限制。临床医师应充分遵从指南，正确选择抗真菌药品，以改善患者预后、降低病死率。医疗机构也应重视临床工作反馈，及时调整抗菌药品种目录。引用：王家鹏, 杨文杰. 中国抗真菌药品应用现状及目录优化思考[J]. 中国研究型医院, 2024, 11(2): 65-69.师兄和俺建立了资分享群，邀您互相交流，微信gabstudy点击阅读原文，进入书籍书店，用完记得收藏哦，下次更方便。