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美国急诊医师协会气道管理(NAEMSP )立场声明
气道管理是院前复苏的重要组成部分。尽管对插管成功等结果给予了充分的关注，但对气道管理的过程或生理影响却很少考虑。许多研究强调了气道管理过程中对尝试气道插入之前、插入期间和之后的生理反应的影响。这些生理变化对于以患者为中心的结局至关重要。为了优化结局，EMS 医疗主任和临床医生必须关注气道管理过程，包括操作的准备、辅助措施的实施以确保气道插入的安全执行以及高级气道插入后的密切监测。本资源文件总结了气道管理过程中的关键注意事项。医疗系统
气道管理应作为一个有组织的医疗系统来对待，其中包括团队合作和操作意识的原则。
气道管理涉及一系列复杂的认知和精神运动技能，可能需要数百个独立决策。这些元素时间紧迫且相互错综复杂，需要有组织的方法。有效的气道干预必须将患者生理需求的管理与操作的精神运动技能相结合。因此，临床医生应使用系统医疗理念进行气道管理，结合团队合作和操作意识的原则。 虽然没有专门为院前气道管理而开发的方案，但团队合作原则和 "Pit crew （维修站工作人员）"方法已经被提倡用来帮助组织心脏骤停复苏。有效的团队合作涵盖多种能力，包括沟通、领导、团队协调和决策制定。有效的团队合作技术的例子包括定向和闭环沟通、气道管理计划的口头表达和持续的态势感知以确保共享心智模型、使用检查表和事后团队汇报 。应提前计划气道团队合作策略。院前团队应确定任务和子任务，并划定具体角色。培训和教育应解决这些明确的任务和角色，特别关注认知决策、心理运动技能能力/掌握、非技术技能（人为因素）和使用气道特定技术的生理监测。团队合作和操作意识的原则也应得到解决，最好是通过模拟培训。绩效改进数据应该验证培训和教育的方法，并确定未来的教育机会。有效的质量管理应该为系统层面的改进提供信息，并包括对临床医生的个人绩效反馈。预防低氧血症和低血压继发性损伤
EMS 临床医生应在尝试高级气道插入之前预防或纠正低氧血症和低血压。
由于高级气道的插入，患者的灌注和氧合可能会中断。高级气道插入尝试通常与呼吸暂停/低通气和低灌注相关，使患者面临氧饱和度下降和低血压的风险，这可能导致脑损伤或心肺骤停，尤其是在使用药物辅助气道管理 (DAAM) 时。每次尝试前的预氧合可提供额外的安全呼吸暂停时间，以最大限度地减少低氧血症的发生和深度。氧合血红蛋白解离曲线在 94% 以下变得更陡峭，加速了氧饱和度下降。这提供了氧饱和度 (SpO 2 ) 值为 94% 或更高的预氧合目标。这也表明在该值以下应限制喉镜检查。随着预氧合最大SpO 2的增加，插管期低氧血症的发生风险和严重程度降低 。预氧合的方法包括保持开放气道，包括使用鼻咽和口咽装置；被动补充氧气；使用抽吸装置进行气道净化；疑似张力性气胸减压；通过高流量氧气、持续气道正压或双水平气道正压、呼气末正压 (PEEP)、压力支持和气囊-阀-面罩技术使用正压。呼吸暂停氧合或通过鼻导管被动吸氧，可降低呼吸无效或无呼吸的患者的氧饱和度风险。虽然使用正压通气可能会增加胃充气和反流的风险，但在低氧血症患者中可能是必要的，特别是那些呼吸暂停/低通气或肺容量不足的患者。气道管理可能会影响灌注。从自主通气到正压通气的过渡会增加胸内压，导致由于静脉回流和心输出量减少而导致低血压 。此外，正压通气可能会产生或加重气胸的张力生理学 。此外，用于促进气道管理的药物可能通过负性肌力、心动过缓或血管舒张等机制导致灌注不足。最后，声门上气道 (SGA) 可能会减少脑灌注，特别是在低流量状态下。在高级气道管理之前进行院前干预以逆转低血压或增强灌注可能会减少与低灌注相关的并发症。治疗性干预措施，如控制出血、张力性气胸减压、容量复苏和使用血管加压药物可减轻插管期低血压。此外，药物和管理技术的选择应根据个体患者的血流动力学状态进行预测。气道尝试的决策、时间和持续时间
应尽可能预见到无创通气和高级气道插入的困难，在气道管理期间必须使用连续的生理监测，以指导高级气道插入尝试的时机、限制持续时间并为决策提供信息。
患者评估工具可以帮助 EMS 临床医生预测无创通气和高级气道管理的潜在困难。从这些评估中收集的信息可能会影响气道决策和特定技术或设备的选择。现有的困难气道评估工具是在院内环境中衍生和验证的，可能无法推广到院前患者，但在院前环境中可能仍然有用。某些工具的要素要求清醒的患者能够听从命令，并在没有颈椎预防措施的情况下对患者采取坐姿进行操作，并且选择性住院手术病例的患者群体不能反映院前环境的情况，特别是需要紧急气道管理时。 然而，某些预测因素，例如肥胖或解剖学挑战，可能与任何需要紧急气道管理的患者有关。最后，院前临床医生的培训和评估技能与进行大部分推导和验证研究的麻醉师不同。院前气道评估工具缺乏共识，普及程度不一，这代表了院前医学知识的一个空白。管理气道的急救中心临床医生必须提供持续的监测，以确定生理失常，并为放弃气道操作或修改方法的决策提供信息。与高级气道插入相关的呼吸暂停/低通气，尤其是使用 DAAM 时，会增加氧饱和度下降的风险。临床医生应进行连续脉搏血氧饱和度以监测氧合状态，目标是在整个气道管理工作中将 SpO2 维持在 94% 或以上。当SpO2低于94%时，可能需要放弃高级气道插入尝试，并采用无创的给氧技术，如袋阀式面罩通气。此外，喉镜检查和高级气道插入可能会增加交感神经输出、升高颅内压或触发血管迷走神经反应，所有这些都可能导致局灶性或全身性低灌注 。EMS 临床医生必须采用连续心率监测并获得频繁的血压测量，以快速识别灌注不足。最后，临床医生应限制高级气道插入尝试的持续时间，并放弃与生理紊乱相关的尝试。这强调了持续监测以确定终止气道插入尝试的指标的重要性。确认和保护高级气道
高级气道放置的初始和持续确认必须使用波形二氧化碳图进行。必须使用可靠的方法固定气道装置。
在引入呼末 CO 2监测之前，无法识别的高级气道错位很常见 。在一项前瞻性观察研究中，Katz 和 Falk 发现 25% 的气管插管 (ETT) 在急诊室到达时错位，其中大部分被发现在食道中 。同样，王等人记录了 22% 的 EMS 插管尝试发生错误。这些包括错位、脱落和插管失败。西尔维斯特里等人在基线时观察到其系统中未被识别的食管插管的发生率为 23%。值得注意的是，一旦引入呼末 CO 2 ，这一发生率下降到 0% 。戴维斯等人在引入呼末 CO 2监测后，在 700 多名患者中仅观察到一个无法识别的错位 ETT 。呼末 CO 2也可能对监测 SGA 有效。二氧化碳波形图是确认高级气道的初始和持续放置和功能的最可靠方法，被认为是院内高级气道管理的治疗标准。鉴于二氧化碳波形图的可用性，不应发生无法识别的高级气道错位。尽管比色装置和二氧化碳测定法可以确认初始高级气道放置，但它们在心脏骤停等低流量状态下的敏感性和特异性较低 。相反，Silvestri 等人报告了在模拟低流量状态下正确放置 ETT 的二氧化碳波形图的 100% 灵敏度和 100% 特异性。使用二氧化碳波形图确认心脏骤停时的 ETT 放置现在是美国心脏协会的 I 类推荐。除了确认初始高级气道位置外，二氧化碳波形图是持续监测气道位置的最佳方法。EMS 临床医生应在患者转运和移动期间使用连续二氧化碳波形图，以监测高级气道的位置并快速检测移位。虽然比色装置最初可以检测呼出的二氧化碳，但其有效性会随着暴露于空气和液体而下降。因此，这些设备对于持续监测高级气道放置以检测移位并指导通气是不可靠的。EMS 常规使用脉搏血氧仪来监测氧合状态，但它来确认初始高级气道放置是一种不可靠的策略，并且只能延迟检测气道移位。通过直接或视频喉镜进行重新可视化可用于确认 ETT 放置，但不能用于持续监测高级气道位置。虽然一些 EMS 系统允许基本生命支持临床医生插入 SGA，但必须认识到在这个水平上缺乏二氧化碳波形图是一个限制；在这种情况下，比色法呼气末 CO 2检测器以及适当通气的临床体征（胸部抬高、肺听诊音）是确认 SGA 放置的最佳选择。在这些情况下，应由高级生命支持人员或医院人员尽快放置二氧化碳波形图。重要的是，EMS 临床医生必须精通二氧化碳波形图以及数值和波形的解释（参见理解呼气末二氧化碳监测——容易被忽视的指标）。在 Vithalani 等人的研究中，通过二氧化碳图波形回顾性地检测到通气失败，在某些情况下，不是由治疗 EMS 临床医生检测到，这证明了培训的重要性 。为了防止在确认正确位置后移位，必须使用可靠的方法固定高级气道装置。移位可能导致并发症，例如气道创伤和计划外拔管。在系统评价中，da Silva 等人注意到计划外拔管和随后的重新插管尝试导致频繁和危险的并发症，包括低氧血症和血流动力学损害，这可能导致患者预后不良或死亡。胶带、系带和商用气道装置支架都是固定高级气道的可接受方法。加德纳等人对院内研究进行了系统评价，并得出结论认为这些方法在减少气管插管移位方面同样有效。然而，在最近的一项单中心随机对照试验中，Landsperger 等人观察到与胶带相比，使用商业管紧固件的 ETT 移位率较低，尽管这可能取决于操作员 。没有一种在院前环境中被证明是优越的。遵循制造商的 SGA 固定指南很重要，这通常包括使用特定的固定装置或上颌到上颌的胶带 。贴在下颌骨上可能没有那么有效。达席尔瓦等人得出的结论是，支持使用物理约束来防止意外拔管的数据尚无定论，因此，临床医生应专注于充分镇静和密切监测。然而，考虑到工作人员和患者的安全考虑，身体约束可能仍然是合理的，特别是考虑到在院外环境中监测的挑战。优化灌注、氧合和通气
高级气道插入后应优化灌注、氧合和通气。
高级气道插入后生理紊乱很常见，应集中精力维持最佳灌注、氧合和通气。低氧血症会导致多种疾病过程的发病率和死亡率，尤其是那些涉及脑损伤的过程，应在所有患者中预防或逆转。一些数据表明，极端高氧血症可能导氧自由基损伤和灌注不足，从而导致脑损伤后神经系统预后恶化 。EMS 临床医生应针对大多数患者实现全身血氧正常，以 SpO 294-98%为目标 。尽管全身性氧含量正常，外伤性脑损伤患者仍可能遭受脑缺氧。对于这些患者，将 FiO 2增加到 40-60%，同时维持 99-100% 的 SpO 2值可能是合理的 。逆转低氧血症的潜在策略包括增加 FiO 2和增加可用于气体交换的肺泡表面积，通过复张 [潮气量、吸气时间] 或通过 PEEP 预防肺不张。其他改善氧合的策略包括确保良好的肺通气、治疗潜在的肺部疾病、优化灌注状态以及对患者进行体位管理以确保有效的通气/灌注匹配。过度通气通常是有害的，但不幸的是在院前通气中很常见 。对于大多数患者而言，以 PaCO 2 ∼40 mmHg 为目标实现正常碳酸血症是合理的。呼末 CO 2可能无法准确反映危重患者和受伤患者的 PaCO 2，但有助于避免过度通气。这些与无意的低碳酸血症和胸内压升高有关，可能会损害心输出量或通过气压伤导致肺损伤。创伤性脑损伤患者的脑血流量减少，通气率增加导致预后更差。对即将发生脑疝的患者使用轻度过度通气存在争议；这在本纲要的其他地方有所论述。代谢性酸中毒但没有脑损伤的患者可能需要较低的 PaCO 2目标是提供部分呼吸性碱中毒，除非这种相对过度换气导致低血压。患有急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 或多器官功能障碍综合征的患者受益于低潮气量通气和允许性高碳酸血症，以避免正压通气的不良全身和/或肺部影响。正压通气可能会产生或加剧低血压，并可能导致气胸的紧张生理现象。此外，DAAM期间用于促进气道管理的药物可能对心血管有副作用，如负性肌力、心动过缓或血管舒张。这些影响可以通过使用容量或血管加压剂输注、梗阻性休克逆转（减压）或在诱导之前、期间或之后使用推量血管加压药来减轻。在进行高级气道管理之前应逆转低血压，以减少或限制与低灌注相关的并发症。此外，改变通气策略，例如低通气率、潮气量/吸气压或吸气时间，可能会减少对灌注的负面影响。减轻误吸和呼吸机相关肺损伤的策略
为了减轻高级气道插入后的误吸，EMS 临床医生应考虑将患者置于半直立位并使用肺保护性通气策略。
心脏骤停和创伤的早期幸存者在院内死于肺部并发症的风险很高，包括呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤 (VALI) 和 ARDS 。应考虑采取策略减少院前对这些并发症的影响。王等人进行了一项 Cochrane 评价，得出的结论是，与仰卧位相比，头部和躯干抬高 30 度以上与重症监护病房 (ICU) 中呼吸机相关性肺炎的发生率降低有关，但注意到该评价中遇到的相互矛盾的数据。Klompas 认为，变异性可能与所研究的疾病类型和呼吸机相关性肺炎的定义有关。Alexiou 等人。发现仅当角度为 45 度时才能提供保护，而不是 15 度或 30 度。在没有禁忌症的情况下，在 EMS 放置高级气道后，提升 EMS 担架以将躯干保持在 45 度似乎是谨慎的做法。肺保护性通气是 ICU 环境中的治疗标准，但很少有已发表的关于 VALI 和 ARDS 的院前研究可归因于通过手动或机械通气对高级气道进行初始 EMS 管理。尽管将院内 ICU 数据外推到现场治疗需要谨慎，但 EMS 临床医生应采用肺保护性通气策略似乎是合理的。斯蒂芬斯等人声明 VALI 和 ARDS 是时间敏感的疾病过程，可以通过早期肺保护性通气来预防。较低的潮气量（4-8 mL/kg 理想体重）似乎可以减少容积伤，并在院外心脏骤停后改善神经认知结果。然而，手动通气难以准确测量和提供较低的潮气量，即使是机械通气的院外患者也可能接受过大的潮气量，这凸显了教育和培训的重要性。同样，高气道压可能导致气压伤和胸内压升高，但可以通过技术以及教育和培训来避免。最后，PEEP 的使用可改善氧合并减少肺不张，但在院外环境中可能未得到充分利用，必须与可能影响灌注的相关胸内压增加相平衡。在院前环境中常规使用机械呼吸机可能是合理的以控制上述变量。抗焦虑、镇静和镇痛
适当时，接受高级气道放置的患者应接受适当的药物抗焦虑、镇静和镇痛。在某些情况下，使用神经肌肉阻滞剂可能是合适的。
高级气道管理和插入高级气道被认为是不舒服并带来潜在的疼痛 。因此，在高级气道管理期间，存在解决患者舒适度问题的道德义务。此外，减少患者的焦虑和疼痛可能会减少或预防脑损伤和降低颅内压，这对缺血性或外伤性脑损伤患者具有治疗益处。此外，抗焦虑、镇痛和/或肌松可以促进通气并减少或避免正压通气期间的灌注、氧合和通气并发症因此，应优先给予药物以减轻焦虑和疼痛。如果为了患者安全、氧合或呼吸机不同步而需要肌松，则必须给予足够的镇静和镇痛。院前临床医生必须监测和识别警觉迹象并进行适当治疗以保持足够的镇静水平，尤其是在使用神经肌肉阻滞剂时。然而，在风险收益分析中必须考虑这些药物的副作用。镇静剂和镇痛剂可能会降低交感神经张力，这可能是对低血容量/低灌注的代偿反应的一个组成部分。此外，许多镇静剂和镇痛剂会降低前负荷或引起全身血管舒张，这两者都可能导致低血压。此外，一些药物具有直接的心脏抑制作用。结论
气道管理会影响尝试高级气道插入之前、期间和之后的生理反应。这些生理变化与以患者为中心的结果有关。EMS 医疗主管和临床医生必须关注气道管理过程，采取基于系统的方法来降低对患者造成伤害的风险。气道管理是复苏的一个重要组成部分，但也有可能因为气道插入操作、药物的使用和转换为正压通气而破坏灌注、氧合和通气。气道管理应作为一个有组织的治疗系统来处理，并纳入团队合作和操作意识的原则。
急救中心的临床医生应该在尝试插入高级气道之前防止或纠正低氧血症和低血压。
在气道管理期间，必须使用连续的生理监测，以指导高级气道插入尝试的时间，限制持续时间，并告知决策。
必须使用二氧化碳波形图对高级气道放置进行初始和持续确认。必须使用可靠的方法固定气道装置。
在插入高级气道之前、期间和之后，应优化灌注、氧合和通气。
为了减少高级气道插入后的误吸，急救中心的临床医生应考虑将病人置于半直立的位置。
在适当的时候，接受高级气道置入的病人应该接受适当的药物性抗焦虑、镇静和镇痛。在某些情况下，使用神经肌肉阻滞剂可能是合适的。
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