减少ICU导尿管相关性尿路感染（译文）
重症行者翻译组 张鹏 译 梁艳 校对
综述的目的
因为频繁地使用导尿管和进行尿培养的指征过宽，因此ICU患者的导尿管相关性尿路感染(CAUTI)的风险较高。这篇综述提供了一份针对ICU背景下的减少CAUTI策略的特定概述。
最近发现
有关CAUTI监测的定义是不够精确的，它可以测量导尿管相关性菌尿，但不等于真正的尿路感染。在美国，就该问题已经有替代方案被提出来，但是通过该定义测量出来的CAUTI发生率，目前需要报告给医疗保险和医疗补助服务中心，较高的CAUTI发生率可能会被进行经济处罚。虽然CAUTI本身可能不会直接导致患者受到严重的伤害，但它具有几种间接的患者安全隐患，CAUTI的减少本身也存在若干好处。在各种医疗机构和卫生保健网络，乃至整个国家更大规模的医疗机构中，各种集束化护理措施已成功地减少了CAUTI的发生率。
总结
在ICU中，通过减少导尿管使用、改善导尿管的护理、以及对尿培养的管理，可以减少CAUTI的发生。
关键词
导尿管相关性尿路感染，培养，医疗相关感染，管理
尿路感染(urinary tract infection，UTI)
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要点
● CAUTI是一种最常见的医疗相关感染。
● 高CAUTI发生率可能会导致美国的医疗保健设施受到财政处罚。
● 通过关注导尿管的插入和维护，并在不再需要时及时拔除尿管，是可以预防CAUTI的发生的。
● 尿培养的方法对CAUTI的发生率有重大影响。
● CAUTI的减少对整体抗菌药物使用有一定的影响。
介绍
导尿管相关的尿路感染（CAUTIs）是最常见的与医疗相关性感染（HAIs）。美国国家医疗保健安全网（NHSN）对CAUTI进行监测的定义为：留置导尿管至少2天，发烧和菌尿，同时满足这三个条件。根据NHSN定义(表1)所诊断的CAUTI发生率，需向医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)报告，并在医院比较网站上展示给公众。通过减少CMS支付，高CAUTI发生率对医院的财务可以产生直接影响，并通过医院的公众形象来产生间接影响。因此，CAUTI的发生率受到医院领导的密切关注，对CAUTI的减少有相当大的关系。
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近年来，随着中心导管相关性血流感染的显著减少，HAI的减少取得全面的进步。相比之下，CAUTI近年来实际上是在增加的。最新美国ICU的CAUTI总体平均发生率为2.5/1000个导管日。国际感染控制联盟报告（根据NHSN标准，来自50个国家的703个ICU的数据）显示，总体平均CAUTI发生率为4.8/1000个导管日。值得注意的是，在美国以外的ICUs中，导尿管的使用频率较低，但CAUTI的发生率更高。总体平均发生率不能反映人群之间的风险差异。采用标准化感染率（SIR）可以克服这个问题。SIR是一个总结性的量度标准，用于调整导致HAI风险的各种设施和患者水平因素。SIR根据标准人群（即NHSN基线），比较所报告的HAI实际数量与预测数量，并调整与感染发生率差异相关的危险因素。就CAUTI而言，所考虑的危险因素有：ICU的类型，医院的规模和医学院校隶属关系。大于1.0的SIR表明观察到的CAUTI数量大于预测值;相反，小于1.0的SIR表明观察到的CAUTI数量比预测的要少。将2009年美国国家CAUTI数据作为原始基线来计算SIR。从2017年开始，2015年的数据将包括基线。
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NHSN对CAUTI所作的的定义的有效性已接受了多次挑战。和大多数监测定义一样，CAUTI的定义被设计得较为敏感，需要很少的临床判断或解释，并使用从电子病历中就能轻松检索到的参数。这些特征使得CAUTI的监测变得简单易行，并使CAUTI发生率在不同医疗机构之间具有可比性。然而，这个简单定义的不足之处就是缺乏特异性。在ICU中更是如此，因为在ICU中引起发烧的其它原因更常见。ICU中对发烧所做出的典型反应是“全面的培养”，包括进行尿培养。如果尿培养是阳性的，则把该事件将被归类为CAUTI，即使随后确定患者是由于另一感染性或非感染性原因而引起的发烧。在一项为期超过2年的ICU CAUTIs的分析研究中发现，因发热而进行尿培养的患者中，超过三分之二患者的发热是由其它原因引起的，并且很少会根据尿培养结果去改变抗菌素治疗。其它研究也报告了NHSN定义和临床管理确认的CAUTIs之间具有相似的较差的相关性。
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导尿管相关性尿路感染会导致严重的病人伤害吗?
CAUTIs是常见的临床事件，占每年报告的HAIs的13%。根据大量的数量，推测CAUTIs对病人的预后和医疗费用有重大影响。一项使用行政/索赔数据的研究报告指出，在美国CAUTI使得住院时间增加了2 - 4天，大约13 000人死亡，每年的医疗保健费用额外增加5亿美元。然而，最近的一项分析结果显示，CAUTIs只占美国HAI费用的0.3%，大约2800万美元/年。此外，对成人ICU患者的研究的荟萃分析发现，先前报告的死亡率和医院停留时间（LOS）的增加，似乎是由于一些无法测量的变量所混淆。当分析被局限于对混杂因素进行调整的研究时，CAUTI与死亡率或LOS的增加并不相关。
那么，我们是否应该继续关注ICU中CAUTI的减少呢? 有几个原因可以说明为什么CAUTI的减少是一个有价值的目标。在ICU中，导管尿是多药耐药病原体的储存库，特别是多重耐药的革兰氏阴性菌，它可传播给其他患者或转移至同一患者的其它身体部位，导致更严重的HAI，例如：呼吸机相关性肺炎。对于尿培养结果阳性的患者，经常给予抗生素治疗，这也是抗菌药物使用的主要推动力之一。这反过来导致患者遭受药物毒性、艰难梭菌感染的增加，以及筛选出更多耐药菌的风险。因此，努力减少CAUTI，其主要目标应该是：
(1) 减少菌尿，减少ICU中耐药革兰氏阴性菌的细菌库
(2) 在无感染临床表现的情况下，减少以尿培养结果阳性为导向的抗菌药物使用
(3) 减少导尿管的使用，进而降低尿管腔内感染相关及非感染相关并发症的发生频率:尿道外伤、尿道狭窄、移动性下降。
由此引起较低的CAUTI发生率将会降低CMS的财务处罚风险，并改善医院的公众形象。
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导尿管相关性尿路感染的预防原则
预防CAUTI的基本原则与用于预防其它与医疗装置有关的感染的基本原则是类似的，仅在必要时使用无菌/无菌技术插入医疗装置，小心维护，并在适当时予以移除（图1）。在成功减少CAUTI发生的这些广泛原则中，具体策略将在下面讨论。
图1. 导尿管相关性尿路感染的预防原则
插管
只有在医疗必需时才使用导尿管，并应由训练有素的医务人员应用无菌技术插入导管。各组已经制定了适当的适应症，见表2。在ICU中，几乎所有患者都有留置导尿管的可能，通常认为入住ICU的患者病情危重，密切监测尿量是很有必要的。提供一张有关留置导尿管适应症的列表，并规定至少有一个适应才可以进行留置导尿，这有助于减少不必要的导管使用。只要有可能，就应考虑用感染风险较低的方法来替代留置导尿管，例如：男性尿套，使用尿壶/床上便盆，和间歇性导尿。
在一些医疗机构中，所有导尿管都是由专门的插管小组来执行，这样可以确保标准化的插管操作。如果这不切实际或具有成本效益，那么应该定期评估医护人员对插管的熟练程度。选择的导管，在充分引流尿液的前提下，口径尽可能小。没有足够的证据支持使用胶乳-银合金或呋喃西林-硅胶导管来替代标准乳胶导管。
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维护
尿导管的存在将使得病原体从会阴区移位至膀胱。通过把引流系统保持低于膀胱水平、将导管固定到病人的下肢避免导管存在张力、保持会阴区域清洁、并保持引流系统的密闭性，可以减少细菌的移位。如今的导尿管很少会发生堵塞或者镶嵌；因此，在尿量减少时，给予冲洗导尿管几乎是没有必要的。当发生血尿并且在有可见的血块时，冲洗导尿管可能有益。在所有其它情况下，膀胱内的尿量应该用膀胱超声来评估，避免冲洗，除非超声扫描显示存在尿潴留。还没有证据表明需要常规更换短期导尿管。当病人从普通病房转到ICU时，通常会重新插入带有内置温度探头的导尿管。在病人离开ICU时这个过程将会反过来重复一次。在这种情况下，应权衡温度监测的难易程度与将微生物引入膀胱的风险。
当不再需要时，及时拔除导尿管
导尿管保留的时间长短是菌尿的主要决定因素，菌尿的风险约为每日3-7％。相反，导尿管保留持续时间越短，菌尿/ CAUTI的风险越低。留置导尿管的患者应至少每天重新评估一次，以确定导尿管的必要性，并保持导管仍然在适当的位置。如果不再有留存导尿管的指征，应将其拔除。应用导尿管护理流程，使护理人员能够根据预先确定的标准去拔除导管，这已经成功地减少了导尿管的留置持续时间。导管利用率（导管天数除以病人天数）是一个简单的指标，它可以随时间跟踪，以确保导管使用稳定或减少。由于导管天数在CAUTI度量中包含了分母，导管利用率的下降并不能缩小分子（阳性培养结果数），可能会增加CAUTI发生率和SIR的矛盾效应。
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尿培养的执行
影响CAUTI发生率的最重要因素是尿培养的频率。ICU中的CAUTI的发生率取决于三个主要因素：ICU发烧的发生率，菌尿出现的频率，以及定期尿培养的频率。发烧的患病率取决于ICU患者的人群，而且很难受到影响。通过如上所述的良好的导管插入行为和日常维护实践，可以在某种程度上缓解菌尿的患病率。但减少不必要的尿培养的次数可对CAUTI的发生率产生重大影响。重症医护人员可能不同意这种方法，并将其视为降低CAUTI发生率“游戏”系统。实际上，如前所述，从尿培养中得到的信息很少会引起患者临床治疗的改变。另一方面，当没有尿培养时，这是不太可能使用抗菌剂的。这种方法得到了美国内科委员会基金会的“明智选择”倡议的支持，并得到了专业组织的赞同。在一些亚组患者中，菌尿可以进展为尿路感染和继发性血流感染，在这些患者中进行尿培养并提供直接的抗菌素治疗是合理的。在我们单位中，重症医护人员和感染性疾病医师之间就尿培养的合理适应症达成了共识(表3)。然后我们制定了一个流程，在开尿培养医嘱时必须选择一个适应证。这样改变了医嘱流程，使尿培养医嘱减少了50％，当与其他干预措施捆绑在一起时，ICU CAUTI的发生率减少了80％。其它单位也报告了通过对尿培养的管理来减少CAUTI的发生。相比之下，在美国603家医院的大规模干预中，采用了针对无菌插管的CAUTI集束化措施，在非ICU中减少了CAUTI发生率达32%。然而，ICU中的 CAUTIs发生率并没有改变，这表明其它因素，包括培养的执行可能在ICU环境中发挥更重要的作用。
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因为导尿管本身可以导致脓尿，因此，以脓尿来确定尿培养的合理性并无用处。还需要进一步教育来强调尿培养并不适合于评估尿液混浊或尿液有臭味的情况。
当尿培养是必须时，一些简单的措施可以提高培养结果的有效性。尿液样本不得从引流袋中收集。相反，它应该用无菌技术通过无针采样孔获取。尿液样本必须在采集后4h内进行培养。如果这能实现，则需冷藏标本或使用防腐剂，以尽量减少细菌过度生长和假阳性尿培养结果的发生。对于留置尿管已超过14天的患者，建议在获得培养标本前更换导尿管。
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结论
上述策略总结在表4中，并在我们单位的ICU中已成功地降低了CAUTI的发生率。CAUTI的减少需要医师和护理人员之间的合作。尿培养的进行对CAUTI的发生率有重大影响。重症医护人应该意识到ICU中的导尿管的使用率和CAUTI的发生率之间的关系。虽然CAUTI可能不会直接导致严重的患者伤害，但从患者安全性，抗菌药物管理和成本节省的观点来看，CAUTI发生率的减少可获益良多。
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