白塞病相关自身抗体
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白塞病（Behçet′s disease）是一种慢性高复发的全身性血管炎性疾病，病因未知。白塞病具有三大主要临床特征——复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎，因此又称为眼-口-生殖器综合征（白塞综合征，贝赫切特综合征）。白塞病还可能涉及血管、神经系统、消化道、关节等全身多个器官系统，严重影响患者的生活质量。若发病涉及眼睛、中枢神经系统和大血管会导致患者的严重后果甚至死亡。白塞病的分布具有明显的区域特征，地中海、中东和远东地区显著增加，土耳其的患病率最高，为420/100 000[1]，被称为"丝绸之路"病。目前应用的临床诊断标准是1990年国际研究组标准[1990 International Study Group（ISG）criteria]和2013年白塞病国际标准（the 2013 critera from international criteria for Behçet′s disease，ICBD）。目前白塞病的诊断尚无特定的实验室检查标志物，由于必须出现相应症状达到诊断标准之后才能明确诊断白塞病，导致了诊断的延迟，以某一临床表现为主要特征的患者很容易被误诊为其他系统疾病。诊断上的误诊误治给白塞病患者造成不可逆转的损害。此综述将对目前文献报道的白塞病的自身抗体标志物研究进行数据库检索，对历年来白塞病的自身抗体标志物研究进行总结和探讨，寻找对白塞病具有较高诊断价值及与发病机制相关联的自身抗体标志物和其靶抗原，发现并评估与某一临床表型相关联的自身抗体及其在诊断和发病机制等方面中的价值。
1 抗酿酒酵母抗体（anti-Saccharomyces cerevisiae anti-bodies，ASCA）
酿酒酵母，也称为面包酵母或酿酒酵母，长期以来用于发酵大米、小麦、大麦和玉米的糖以生产酒精饮料，并且在烘焙工业中用于培养面团，因此我们常常暴露于充满酵母的环境，表明环境刺激在白塞病发病机制中的作用。ASCA针对酵母细胞壁的磷酸肽甘露聚糖部分。ASCA主要用于炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的诊断和鉴别诊断。最近越来越多的文献报道ASCA与白塞病有关，尤其是具有肠道系统受累者[2,3]。从文献报道来看，ASCA诊断白塞病的灵敏度约为15%，特异度约为95%，而对肠道受累的白塞病患者，灵敏度可高达40%以上。此外，越来越多的研究发现ASCA与几种系统性和器官特异性自身免疫病（autoimmune diseases，AID）具有一定的关联，如SSc、SLE、pSS、RA、自身免疫性肝病等[4,5]。因此，ASCA的检测可能对于白塞病等AID的发病机制具有重要价值，并对白塞病尤其是肠道受累白塞病的诊断和与CD的鉴别诊断具有一定的作用。
2 抗烯醇化酶抗体（anti-alpha-enolase antibody，AAEA）
α-烯醇化酶，也称为非神经元烯醇化酶，除了其糖酵解功能，在生长控制、缺氧耐受和过敏反应等各种过程中也起作用。α-烯醇化酶位于多种细胞类型如白细胞和神经元的细胞的表面作为纤溶酶的受体和激活体，因此在血管内和细胞周围的纤维蛋白溶解系统中起作用。在自身免疫性和炎性疾病中，AAEA可通过产生免疫复合物和激活补体经典途径诱导内皮损伤，通过扰乱血管内和细胞周围纤维蛋白溶解系统而抑制纤溶酶原与α-烯醇化酶的结合，以及诱导细胞凋亡。AAEA可存在于多种AID如白塞病、SLE、DM、RA和大动脉炎等。抗链球菌α-烯醇化酶抗体存在于42.9%的白塞病、14.3%DM和14.3%的大动脉炎患者血清中。Shin等[6]发现IgM AAEA在肠道受累白塞病中的阳性率中为67.5%，而在健康对照组（HC）为0%。完全或不完全白塞病中免疫球蛋白（Ig）M AAEA的阳性率高于可疑白塞病。抗体阳性患者的平均HBI（Harvey-Bradshaw index）评分高于抗体阴性患者。AAEA阳性组全身受累的患者数高于阴性组。该研究表明IgM AAEA的检测可能有助于肠道受累白塞病的诊断，以及预测临床病程和疾病严重程度。Kang等[7]发现白塞病患者血清中IgG型AAEA升高，与口腔溃疡症状、CRP和ESR存在相关性。Prado等[8]发现抗AAEA诊断白塞病的灵敏度为17.7%，特异度为97.7%，与疾病活动性以及黏膜皮肤和关节受累相关。此外，IgM型AAEA可以区分白塞病和肠病性SpA，尤其是疾病活动性高的患者。
3 抗磷脂抗体（anti-phospholipid antibodies，aPL）
aPL包括多种特异性不同的自身抗体，如抗心磷脂抗体（anti-Cardiolipin antibodies，aCL）、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（anti-β2 glycoprotein Ⅰ antibodies）和抗凝血酶原抗体（anti-prothrombin antibodies，aPT），靶抗原为带负电荷的阴离子磷脂。其中aCL作为aPL综合征的诊断标志物已纳入诊断标准中。aPL/aCL在多种AID患者血清中存在，如SLE、PM/DM、pSS、RA等，暗示其在AID发病机制中的共同作用。关于aPL尤其是aCL与白塞病的关联研究较多，但至今仍存在争议。多个研究指出，aCL与白塞病的眼部受累有关。Djaballah-Ider等[9]发现在未治疗的活动性白塞病患者血清中发现aCL、抗β2GPⅠ抗体和aPT水平升高。高水平的aCL和抗β2GPⅠ抗体与黏膜皮肤和眼部受累的风险有关，且皮质类固醇治疗都显著降低了这些免疫标志物。Ataollahi等[10]发现虽然伊朗白塞病患者人群血清中并未呈现aCL整体水平升高，但同样指出该抗体水平升高与皮肤损伤的男性患者相关。
4 抗hnRNP家族抗体
Cho等[11]发现hnRNP A2/B1是白塞病患者IgA AECA的靶抗原，通过蛋白质印迹法在83.3%白塞病、13.3%SLE、26.7%RA、30%TA、0%IgA肾病和20%健康对照组检测到该自身抗体。ELISA结果表明IgA抗重组人hnRNP A2/B1抗体和抗重组链球菌热休克蛋白（heat shock protein，HSP）65抗体具有相关性，抗体阳性组和阴性组之间，各临床特征和实验室检查（全血细胞计数、血糖、肝功能、肾功能、HLA-B51基因分型，ESR、CRP、抗链球菌溶血素滴度、RF、ANA等）差异无统计学意义。Liang等[12]验证表明hnRNP A2/B1是汉族白塞病的自身抗原。Cho等[13]发现白塞病患者血清和血链球菌的孵育使人真皮微血管内皮细胞（human dermal microva-scular endothelial cells，HDMEs）中细胞质和细胞膜hnRNP A2/B1的表达和mRNA水平的上调。直接免疫荧光实验揭示了IgA抗hnRNP A2/B1抗体和单克隆抗体在白塞病患者溃疡组织切片共定位。这表明，活动性疾病和感染后白塞病患者血清作为炎症性刺激物诱导HDMECs中膜性hnRNP A2/B1的表达。
HnRNP A1和A2/B1在许多风湿性疾病中作为hnRNP A/B复合抗原共存，hnRNP A1和A2/B1在10个hnRNP中的一致性最高。Chen等[14]利用生物信息学工具发现hnRNP A1和A2/B1的蛋白序列和结构具有高度同源性，共享多个抗原表位。白塞病血清IgG抗hnRNP A1抗体高于健康对照组，且与深静脉血栓形成相关。然而，目前hnRNP C1/C2在AID中的功能作用尚不清楚。Hussain等[15]发现与健康对照组相比，白塞病血清对重组hnRNP C1/C2蛋白的反应性显著升高。因此hnRNP C1/C2可能作为汉族白塞病人群的自身抗原而参与疾病的发生发展。
5 抗甲状腺自身抗体和抗胃壁细胞抗体
有研究表明白塞病和ATD之间没有关联，研究白塞病中的甲状腺自身免疫并不重要。然而最新研究[16]发现白塞病患者中抗胃壁细胞抗体（anti-parietal cell antibody，GPCA）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗甲状腺微粒体抗体（TMA）水平升高，白塞病（14.3%，20.6%和20.6%）、同时患有白塞病和复发性口疮性口炎（recurrent aphthous stomatitis，RAS）的患者和RAS患者血清中的GPCA、TGA和TMA阳性率均显著高于健康对照组，而各疾病组之间各自身抗体水平差异无统计学意义，其中87.5%的TGA/TMA阳性白塞病患者促甲状腺激素水平正常。并指出与健康对照组相比，有萎缩性舌炎的白塞病患者血清GPCA、TGA和TMA显著升高[17]。后续该研究团队[18]发现GPCA是导致GPCA+RAS/白塞病患者中维生素B12缺乏和高同型半胱氨酸血症的主要因素，RAS/白塞病疾病本身则在贫血的发生发挥了重要作用。
6 抗膜联蛋白家族（anneixn，Anx）抗体
Anx是高度保守的蛋白质家族。抗AnxA1和A2的自身抗体与白塞病病理学相关，但其临床作用存在争议。Hussain等[19]发现白塞病血清中抗AnxA1抗体水平相比RA、SLE和健康对照组显著升高。此外，AnxA1与其类似物AnxA2具有相似的免疫原性表达和相关性，它们的关联可能是汉族人群中白塞病的新型免疫靶点。Chen等[20]联合运用细胞芯片、质谱技术、免疫印迹和ELISA，在大约1/3的白塞病患者血液中检测到AnxA2；AnxA2在血管内皮细胞中高表达；抗AnxA2抗体阳性组中血管受累患者的比例明显高于阴性组，表明AnxA2是参与白塞病的新型内皮细胞膜抗原。Gheita等[21]对AnxV和白塞病进行了关联性研究，发现白塞病患者血清抗AnxV抗体显著高于对照组，神经受累的白塞病患者血清抗AnxV抗体明显高于无神经受累者。
7 抗HSP家族抗体
Doino等[22]对静息唾液中抗HSP60抗体浓度与白塞病严重程度进行了关联性研究。发现中度白塞病患者的平均抗体浓度高于轻度和重度患者，轻度和重度组之间差异无统计学意义；用社区牙周指数（CPI）评估的牙龈炎症与更高的抗体浓度相关；超过2周口腔炎的患者其抗体浓度高于2周以下者；服用秋水仙碱的患者其抗体浓度低于未服用者。这表明静息唾液中抗HSP60抗体可作为白塞病的诊断（筛选）和预后的非侵入性标志物。
当靶细胞遭受外部刺激时，特异性自身抗原可能出现表达的上调。例如前面提到白塞病患者血清和血链球菌孵育增加了HDMECs中hnRNP A2/B1的表达和mRNA水平的上调。因此在病原体刺激后更有可能在靶细胞中鉴定到白塞病的新致病性自身抗原。因此Chen等[23]通过大肠杆菌（白塞病的一种潜在病原体）刺激靶细胞以鉴定新自身抗原，这些自身抗原可能更早地参与白塞病的病理过程。最终在57%白塞病、72% RA、36% SS、4% SLE和0%健康对照组检测到IgG型抗重组人HSP27抗体，白塞病血清IgG抗HSP27抗体高于SLE、SS和健康对照组，从而确定HSP27是白塞病内皮细胞自身抗原。
8 抗钙黏蛋白抗体（anti VE-cadherin antibodies，AAVEs）
Bouillet等[24]为了识别具有血管细胞功能障碍高风险的AID患者，检测了早期AID患者的AAVEs水平，发现RA、白塞病、SLE患者的AAVEs水平高于健康对照组。白塞病患者AAVE特异性识别EC3和EC4结构域，而SLE患者AAVEs优先识别EC1结构域，表明不同的AID识别血管细胞-钙黏蛋白的不同表位。来自白塞病患者的纯化IgG诱导内皮细胞回缩、VE-钙黏蛋白的重新分布，从而形成许多细胞间隙。这些都表明从患有免疫紊乱性疾病的患者中分离的AAVEs具有潜在致病作用。在免疫疾病过程中产生的AAVE可能是内皮损伤的特异性生物标志物，是疾病早期致病性的一部分。
9 抗微管蛋白-α-1c抗体
Cheng等[25]对10例白塞病和10名健康对照组血清免疫复合物中的抗原进行质谱分析，ELISA验证特异性抗体，发现抗微管蛋白-α-1c抗体的灵敏度61.36%，特异度88.4%，且与深静脉血栓形成、结节性红斑、ESR，CRP和伯明翰血管炎活动评分（BVAS）显著相关，表明抗微管蛋白-α-1c抗体是白塞病诊断和严重性评估的有效生物标志物，可指示深静脉血栓形成和结节性红斑的风险。
10 抗碳酸酐酶（CA）抗体
CA是一种广泛分布于生物界的金属酶，对调节酸碱平衡至关重要。已有研究报道多种疾病如SLE、SS、RA、子宫内膜异位症、特发性慢性胰腺炎、1型糖尿病和Graves病存在抗CA抗体。Mentese等[26]发现白塞病患者血清的抗CAⅠ和Ⅱ自身抗体水平高于健康对照组。抗CAⅠ抗体的临界值为0.250（吸光度值）时，诊断敏感度为34%，特异度为100%；抗CAⅡ抗体的临界值为0.171（吸光度值），诊断敏感度为54%，特异度为100%。表明抗CAⅠ和Ⅱ自身抗体可能参与白塞病的发病机制。
11 抗RNA聚合酶Ⅱ亚基A C-末端结构域磷酸酶（CTDP1）抗体
Hu等[27]采用包含21 065个重组人源蛋白质的高通量纯化蛋白芯片对白塞病血清进行筛查，通过包含20个候选标志物的小芯片验证及蛋白质印迹法证实，抗CTDP1抗体对白塞病的诊断敏感度为23.86%，特异度94.36%，阳性预测值72.09%，阴性预测值67.00%。与靶抗原CTDP1相互作用的蛋白主要为DNA指导的RNA聚合酶Ⅱ亚基RPB1，发挥对有丝分裂的调控作用，可能参与白塞病患者血管损伤、黏膜反复溃疡等病理机制。
12 抗溶菌酶抗体
Park等[28]发现抗溶菌酶抗体与白塞病疾病活动性评分显著相关，抗溶菌酶抗体水平≥2.95 U/ml者患活动性白塞病的风险更高，可作为预测白塞病患者活动性疾病的独立标志物。
13 抗抑制素抗体
Xun等[29]运用内皮细胞裂解液与白塞病血清进行蛋白质印变法，对靶蛋白进行质谱分析和自身抗体的ELISA验证，发现抗抑制素抗体在白塞病的阳性率为28%，而在健康对照组未检出。
14 抗闭合蛋白（claudin-1）抗体
Claudin-1在上皮的紧密连接中是必不可少的。Morishima等[30]运用高通量蛋白芯片筛选白塞病自身抗原，发现抗Claudin-1抗体在白塞病的水平升高，但抗体水平与具有某一临床症状患者的比例只呈现微弱的相关性，与炎症标志物浓度之间无明显的相关性。
15 抗C1q抗体
C1q是补体系统经典途径的第一个组成部分，在免疫复合物和凋亡小体的清除中起着重要作用，这一过程的中断可能会导致自身免疫的发生发展。C1q通过其6个球状结构域结合免疫复合物，同时通过其胶原样区域结合补体系统的其他"非免疫"激活剂，包括CRP、DNA、纤维蛋白原、纤连蛋白和脂多糖。抗C1q抗体的不断产生会引起相应的病理状态，其中胶原样区域是该抗体的靶标。已报道C1q与多种AID及其他疾病相关，如RA、结节性多动脉炎、巨细胞动脉炎和冷球蛋白相关性血管炎等。Bassyouni等[31]发现18%的白塞病患者出现抗C1q抗体的升高，高于健康对照组（8%）。血管受累白塞病患者的抗C1q平均水平和阳性率最高（42%），明显高于无血管受累白塞病和健康对照组，但未发现与其他器官受累存在相关性。此外抗C1q抗体水平与ESR呈正相关而与C4呈负相关。
16 抗线粒体载体同源物1（Mtch1）抗体
Vural等[32]用蛋白质芯片筛选神经受累白塞病患者的血清，鉴定出Mtch1一种凋亡相关蛋白，作为潜在的自身抗原，该抗体的灵敏度为47.2%，特异度为97.6%。抗Mtch1抗体阳性的神经受累白塞病患者残疾率增加、血清核小体水平更低。Mtch1抗体可能参与神经白塞病的致病机制，而不是自身炎症的副产物。
17 抗病毒抗体
Marta等[33]发现白塞病中IgG抗病毒抗体水平增加，在神经受累白塞病患者中更明显，其中IgG抗Epstein-Barr病毒衣壳抗原抗体和疫苗接种诱导的抗麻疹抗体滴度显著增加。未检测到抗基底神经节抗体（ABGA）（一种抗神经元抗体，与广泛的链球菌感染后神经精神疾病有关）。
一项对丹麦和瑞典少女接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗后发生自身免疫、神经系统和静脉血栓栓塞不良事件的报道[34]显示，四价人乳头瘤病毒疫苗与白塞病显著相关。Kim等[35]发现白塞病患者抗HPV-16抗体的滴度显著高于健康对照组。受试者工作特征曲线将抗体滴度0.578 OD作为临界值，可以把白塞病与健康对照组区分开，<0.578 OD的白塞病患者更年轻、更容易出现关节受累，表明HPV本身可能是诱发白塞病的外在感染性因素。
Habibagahi等[36]发现与健康对照组相比，白塞病患者血清中的IgM和IgG型抗细小病毒B19抗体水平无明显升高。白塞病和健康对照组2组均只有1例具有可检测水平的细小病毒B19 DNA，并且与临床症状没有任何相关性，排除了细小病毒B19感染与白塞病发病之间的关系。
单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染是白塞病的可能致病因素。Zheng等[37]检测到白塞病患者和白塞病样小鼠的血清中存在IgG和IgA抗HSV UL48蛋白抗体。与对照相比，白塞病患者和白塞病样小鼠的IgA抗重组HSV UL48抗体水平升高。蛋白质组学分析显示人类热休克同源物71 000蛋白（Hsc71）是抗HSV UL48抗体的交叉反应靶抗原，白塞病患者血清IgG抗重组人Hsc71抗体与抗重组HSV UL48抗体之间存在非常强的关联。因此HSV感染和人Hsc71活性受损可能与自身反应性淋巴细胞的活化有关。
18 血链球菌感染相关抗体
Cho等[38]发现GroEL蛋白是白塞病血清中IgA抗血链球菌抗体的靶抗原。白塞病患者血清中的IgA抗体对血链球菌GroEL和人hnRNP A2/B1之间的同源表位区域具有反应性。表明血链球菌感染人体后引起的交叉反应可能对白塞病发病具有潜在作用。另外有研究[39]发现了血链球菌与抗α-烯醇化酶抗体相关联。血链球菌感染和活动性白塞病患者血清作为炎症刺激物，可诱导内皮细胞膜性α-烯醇化酶表达。膜表达的α-烯醇化酶可能与白塞病患者血清中的抗α-烯醇化酶抗体发生反应，导致炎症增加。
目前白塞病的诊断仍是基于医生对临床表型的判断，具有一定的主观性和延迟性。白塞病的受累器官遍布全身，病情迁延反复和无较好的治疗方式，给白塞病患者带来了巨大的痛苦。若能对白塞病患者及时地确诊并进行早期干预，多数白塞病患者的病情将会得到很大的改善。
此综述从对AID最有重要价值的自身抗体标志物出发，总结了历年来对白塞病自身抗体标志物的研究。我们发现多数抗体的升高与某一器官/组织受累存在一定的相关性：抗烯醇化酶抗体、抗hnRNP抗体、抗膜联蛋白家族抗体、抗微管蛋白-α-1c抗体和抗C1q抗体与血管受累有关；抗烯醇化酶抗体、抗甲状腺自身抗体和抗热休克蛋白家族抗体与口腔溃疡有关；抗烯醇化酶抗体、抗磷脂抗体和抗微管蛋白-α-1c抗体与皮肤黏膜受累有关；抗膜联蛋白家族抗体和抗线粒体载体同源物抗体与神经系统受累有关等。该事实可能表明，白塞病更像是一种具有多种临床表型的综合征，具有不同的临床特征和实验室特征，这也导致了白塞病自身抗体等生物标志物的多样性。然而当前的临床诊断未能将具有不同发病机制的异质性患者进行区别对待。此外，虽然部分研究报道的白塞病相关自身抗体的灵敏度和特异度并不是很高，但是这些自身抗体及其靶抗原具有一定的规律性，在白塞病的发生和发展过程中发挥了重要作用，对我们后续的研究有重要的提示作用。比如，抗hnRNP抗体、抗膜联蛋白家族抗体、抗钙黏蛋白抗体、抗抑制素抗体等多个靶抗原与内皮细胞相关，在内皮细胞高表达，这充分证明了白塞病的特征——血管炎性疾病，内皮细胞必然在白塞病的发病机制中起到重要作用。其次，通过此综述我们可以发现，感染对白塞病的发生和发展也有重要的作用，抗病毒抗体和抗细菌抗体与白塞相关性的研究报道逐渐增多，越来越多的抗体也被发现与病原体可以产生交叉反应，这提示感染可能引起机体对自身组织成分的攻击，因此对白塞病发病和靶抗原肽序列与病原菌进行关联分析将具有重要意义。最后，AAEA、抗CA抗体、抗CTDP1抗体和抗溶菌酶抗体的靶抗原都是酶蛋白，提示酶类抗体也在白塞病的发病中有不可忽视的作用。
虽然白塞病研究报道发现较多相关自身抗体，但都存在一定缺陷而无法真正应用于临床。考虑到目前白塞病无实验室诊断标志物的现状，发现高特异度、高灵敏度诊断标志物仍然是目前白塞病研究攻克的难点和重点。