心肾疾病患者高钾血症的管理

危急重症淋床医学 2023-11-22

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心肾疾病患者高钾血症的管理

心力衰竭（HF）和慢性肾脏病（CKD）常常并存，并导致不良预后。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）是HF和CKD患者的基石治疗药物，ESC心衰指南和KDIGO肾脏病指南均建议常规使用RAASi并滴定至最大耐受剂量，以改善心肾疾病患者的不良预后。然而，在临床实践中，RAASi的使用往往因高钾血症的发生而受到限制甚至停药，这非常不利于患者的预后。因此，对心肾疾病患者进行积极、主动的血钾管理尤为必要。

2022年欧洲和北美的心脏和肾脏病专家基于德尔菲法就心肾疾病患者高钾血症的综合管理制定了最新的专家共识，发表在《European Journal of Heart Failure》杂志上，该共识在高钾血症的预防、治疗、跨学科合作等方面给出了多项建议，简要列举如下，供广大临床医生参考学习。

心肾疾病患者高钾血症优化管理的共识建议

1. 对于有高钾血症病史或高钾血症高风险的心衰/慢性肾脏病人群，应将高钾血症视为一种可预测、可治疗和可管理的副作用。

2. 除非已经优化了高钾血症的管理措施，否则不应因高钾血症而将RAASi减量或停用。

3. 新型K+结合剂是管理高钾血症的优选药物，并应用于实现和维持最佳的RAASi治疗。

4. 对于目前没有高钾血症的高危人群，详细了解病史对制定预防措施至关重要。

5. 紧密的跨学科合作有助于优化心肾疾病患者的预后。应鼓励和支持临床团队确定合适的方法以实现这一目标。

6. 指导心肾疾病管理的新指南和更新的指南应致力于建立统一的治疗方法。须寻求跨学科的支持以确保临床实践的一致性。

心肾疾病高危患者高钾血症预防的共识声明

1. 对于目前没有高钾血症的高危患者，应考虑采取预防措施，例如：从饮食中去除盐替代品，有高血压或容量高负荷的人群可考虑使用利尿剂。

2. 对于既往因高钾血症而无法优化RAASi治疗的患者，可使用新型的K+结合剂。

3. 对于目前无高钾血症但处于高风险的患者，在启动或向上滴定RAASi时，可考虑使用新型K+结合剂。

4. 高钾血症高危患者应避免使用引起高钾血症的非疾病修正药物，如非甾体消炎药、阿米洛利和草药补充剂。

5. 没有或较少证据支持低K+饮食有助于控制K+水平，这与有益于心肾疾病患者的健康饮食相悖。

6. 对于不适合或不希望限制饮食的人群，使用新型K+结合剂有助于均衡饮食。

7. 应对高钾血症高危人群进行密切监测，并制定有效的K+管理策略。

心肾疾病高危患者高钾血症降钾治疗的共识声明

1. 减少因高钾血症相关并发症导致的急诊就诊和计划外住院应是高钾血症管理的目标。

2. 心肾疾病高危患者管理的目标应是能给患者使用最大推荐剂量的RAASi药物。

3. 在其他降K+治疗措施用尽前，不应将RAASi诱导的高钾血症视为不耐受。

4. 减量或停用RAASi药物与心肾疾病患者的心血管和肾脏结局恶化相关。

5. 永久停用RAASi药物仅能作为慢性高钾血症管理的最后策略。

6. 高钾血症不应被视为优化指南指导下的治疗的障碍。

7. 使用新型K+结合剂有助于患者达到指南推荐的RAASi剂量，并使患者获益。

8. 在轻度高钾血症患者中使用新型K+结合剂有助于患者达到指南推荐的RAASi剂量。

9. 不应因高钾血症而减量或停用RAASi，除非已经优化了高钾血症的治疗措施，包括启用K+结合剂。

10. 新型K+结合剂有助于优化RAASi治疗，其方式类似于止吐药可优化化疗。

11. 新型K+结合剂不需要显示出死亡率的获益，因其优化了RAASi治疗，而RAASi已被证实可降低死亡率。

12. SPS（Sodium Polyanethol Sulfate，聚苯乙烯磺酸钠）由于胃肠道毒性、适口性差导致依从性低，应避免使用，仅适用于严重少尿或无尿的患者。

13. 不应中期或长期使用SPS，避免引起严重的消化道副作用，包括肠坏死。

总结

本共识中心脏和肾脏病专家就各项建议和声明保持一致，认为HF和CKD患者在出现高钾血症时应尽可能维持RAASi用药并同时使用新型钾结合剂，以使患者能够得到延缓疾病进展的最优治疗，这样既管理了高钾血症又不影响RAASi治疗带来的获益。

来源：

An international Delphi consensus regarding best practice recommendations for hyperkalaemia across the cardiorenal spectrum.Eur J Heart Fail.2022 Sep;24(9):1467-1477.