心脏瓣膜行业深度报告：厚积薄发，心脏瓣膜介入赛道初探
（报告出品：华安证券）
TAVR成为主动脉瓣膜治疗领域新宠
主动脉瓣膜疾病概览
心脏瓣膜病作为结构性心脏病的重要组成，指四个心脏瓣膜（主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣）中一个或多 个出现损伤或缺陷。其中发生在主动脉的心脏瓣膜病包括主动脉狭窄和主动脉反流。
主动脉瓣狭窄（AS）：AS是主动脉瓣收窄阻碍血流从左心室到主动脉，是一种进展性心血管疾病。一旦出现症状， 需要进行外科换瓣术或介入换瓣术。若得不到及时治疗，2 年的生存率为 50%左右，5 年生存率仅为 20%。
主动脉瓣反流（AR）：AR是主动脉瓣闭合不完全导致心脏舒张时血液从主动脉倒流入左心室。AS患者也经常伴随 AR症状，单纯性AR患者较少。若得不到及时治疗，重度AR患者5年生存率仅为30%。
经导管主动脉瓣膜置换术通过微创手段换瓣
经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR /TAVI）是针对主动脉瓣膜疾病（尤其是AS）患者外科手术不耐受情况下的主要 治疗方法；TAVR作为一种介入治疗技术，其最大特点是无需开胸、主要通过经股入路完成主动脉瓣膜置换术。
TAVR定义及手术过程：传统开胸手术需要在全身麻醉和体外循环支持下开胸换瓣，30%-50%的主动脉瓣膜病患者身 体无法耐受。TAVR是指通过血管/心尖作为入路，将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，在 功能上完成主动脉瓣的置换。TAVR作为一种微创介入治疗手段，具有手术风险低、高危患者耐受性强的优势，目 前已成为未来心脏瓣膜治疗方法的发展趋势。
我国 TAVR 适应症已扩展到手术低危患者
我国建议 TAVR 适合重度AS和单纯性AR：根据《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2022 更新版）》，TAVR 目前主要用于治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）和单纯性主动脉瓣反流（AR）。
相比2015年专家共识，标准极大放宽：1）重度AS定义主动脉瓣口面积放宽至1.0 cm2（原先为0.8 cm2 ）；2）年龄 ≥70岁的低危AS患者纳入相对适应证；3）60～70岁有机会得到TAVR治疗；4）绝对适应症放宽至中高危；5）首 次提出单纯性AR适用，但目前国内外仍缺乏足够临床证据，仍属于超适应症使用。
二尖瓣/三尖瓣治疗领域初探：百舸争流
二尖瓣反流疾病概览
二尖瓣反流是发病率最高的心脏瓣膜性疾病。二尖瓣常见疾病可分为：二尖瓣反流（MR）及二尖瓣狭窄（MS）， 其中MR是一种可由多种病因导致、以收缩期血流由左心室反流至心房为特征的瓣膜性心脏病。MR 患者占所有二尖 瓣反流疾病患者65%，约占所有心脏瓣膜疾病的50%，未经治疗的 MR 患者 1 年和 5 年死亡率分别为 20% 和 50%。
MR主要包括 DMR（原发性二尖瓣反流）和 FMR（功能性二尖瓣反流），其中FMR占MR总数的3/4。在临床诊疗指 南中依据 Carpentier 分型，根据二尖瓣活动度将MR分为 TypeⅠ(正常)、TypeⅡ(过度) 和 TypeⅢ(受限)。
经导管二尖瓣修复及置换
经导管二尖瓣修复术（TMVr）：根据技术原理可以分为以下几类：①经导管缘对缘二尖瓣修复术（TEER），代表 产品包括MitraClip和PASCAL系统；②经导管间接二尖瓣环成形术（Carillon系统）；③经导管二尖瓣人工腱索的置入 （NeoChord）；④经导管直接瓣环成形术（Cardioband系统和Mitralign）。
经导管二尖瓣置换术（TMVR）：类似TAVR，经外周血管或者经心尖途径，将人工瓣膜锚定在二尖瓣的病变位置。
纵览全球二尖瓣修复/置换治疗领域，TEER是最早实现广泛商业化植入的技术。雅培的MitraClip和爱德华的PASCAL 均已拿到FDA注册证，但适应症人群不足，需要对患者进行严格筛选；TMVR可以几乎应对所有病变，但技术尚未 成熟、安全性较低、临床数据不足。TMVR技术一旦突破可大量弥补MR患者治疗空白。
中国二尖瓣反流病患者人数及市场空间预测
外科手术仅能覆盖需要手术干预治疗人群的 0.5%。据推断，我国成人中度及以上 MR 人群数量超过 1700 万人，需要 手术干预治疗人群超过 700 万人，而外科手术由于风险大，技术壁垒高，每年仅能覆盖 4 万人，有巨大市场缺口。
中国2025年TMV介入市场规模约 17 亿元。我国经导管二尖瓣介入治疗市场预计将从2021年的人民币3900万元增加至 2025年的人民币17.35亿元，2021年至2025年的复合年增长率为156.8%，而2030年的经导管二尖瓣介入治疗市场预计将 达到人民币89.43亿元。
技术特征决定TAVR产品核心竞争力
不同TAVR产品的技术路径
不同TAVR产品所采用的技术路径不同。按照瓣叶材质可分为猪心包和牛心包；按照手术入路可分为经股、经心尖 、经锁骨下动脉/腋动脉、经主动脉和经劲动脉；按照膨胀机制可分为自膨胀式、球囊扩张式、机械膨胀式和其他。
瓣膜材质：牛心包材质是TAVR主流
瓣膜发展趋势：从最早的机械瓣（A-C：包括双叶瓣、斜碟瓣 、球笼瓣），到生物瓣（D-F）再到最新的介入瓣（G 、H），心脏瓣膜经历了三代技术革新。置入机械瓣后需终生进行抗凝治疗，且有血栓及出血风险；生物瓣膜其有 较好的生物相容性，只需短期抗凝，血流动力学性能更为优良，但容易出现钙化、破损以及撕裂等问题。评价生物 瓣膜最重要的两个指标：良好的耐久性和优异的血流动力学表现。
牛心包的耐久性和血流动力学更强。按照瓣膜材质分类，生物瓣可分为猪心包瓣和牛心包瓣。与猪心包瓣相比，牛 心包瓣的耐久性及血液动力学性能较好，降低了术后并发症的风险。根据弗若斯特沙利文统计，牛心包已主导全球 TAVR市场（超过55%市场份额）和几乎整个全球 SAVR市场。
器械入路：经股入路最受市场青睐
经股动脉是TAVR主流入路。目前市面上TAVR的主流入路为经股动脉方法，截止2018年全球已完成40万例TAVR手 术中，大约95%是经股，其余仅占5%。经股入路具有创伤小、避免手术切口等优点，因此成为大多数医生的首选方 法。当周边血管条件不够时，可考虑经心尖入路（TA）。虽然TA路径较短，但更可能造成感染，死亡和并发症的 风险也会增加。由于TA市场过小，曾获CE批准的Medtronic和JenaValve的TAVR产品均在2016年前后退出市场。
研发更细的输送系统是攻坚难题。主流的输送系统尺寸是 14F-22F，降低输送系统尺寸可以降低血管并发症，同时 可以满足不能经股介入的患者的诊疗需求，目前中国约有 10%的 ssAS（重度有症状性主动脉瓣狭窄）患者不能经股 动脉。更细的输送系统天然伴随瓣膜尺寸压缩和收纳等一系列工程学难题，也是各厂家诸多研发难题之一。
膨胀机制：球扩瓣 vs自膨瓣，临床需求占主导
一项Meta分析及诸多研究比较了球扩瓣 (SAPIEN) 和自扩瓣 (Evolut/ACURATE ne/PORTICO) 的临床结局，患者术后 中期结果差异很小。球扩瓣的瓣周漏和房室传导阻滞表现较好，自扩瓣的瓣膜-患者不匹配率较低。
从临床经验来看，球扩瓣对年轻患者TAVR日后冠脉处理更有利，而针对 Type 0 二叶瓣 (BAV) 、钙化很轻的主动脉瓣 病变，自膨瓣膜可能更合适。随着可回收系统支持自膨瓣回收及重定位，自膨瓣的地位有待进一步提升。
我国TAVR即将迎来加速扩张期
TAVR有望取代SAVR成为主流
SAVR（Surgical Aortic-Valve Replacement） 外科主动脉瓣置换术，是指通过开胸手术治疗严重主动脉狭窄的疗法。由 于SAVR存在手术风险较高、高龄患者难以耐受等缺点，TAVR最早成为SAVR不耐受患者的选择；随着TAVR技术不 断成熟和发展、微创理念深入人心，TAVR也逐渐被临床尝试向低龄患者拓展或超适应症使用。
TAVR本质上是血管介入手术。不同于SAVR作为一种标准的外科开胸手术，TAVR本质上是血管介入手术，是一种 仅通过股动脉（经股入路）穿刺并可实现瓣膜置换的微创手术。术中患者很少发生出血，术后恢复速度快，更符合 国际推崇的微创理念。TAVR在临床上的实际应用也多由心血管外科或心内科医师来完成。
多学科配合是TAVR早期起量的必备条件
一台TAVR的完成需要多学科配合。TAVR是一种复杂、高风险的技术，其开展需心内科、心外科、影像科、麻醉科 等多学科的协同配合，因此很有必要建立一支多学科心脏团队（multiple disciplinary heart team，MDHT）。一个完整 的心脏瓣膜团队包括心血管内科医生团队、影像评估医生团队、瓣膜病介入医生团队、心血管外科手术医生团队、 麻醉科医生团队、护理团队及术后康复团队。MDHT组建后的人员协作质量直接决定了TAVR前期手术质量，若团 队配合不好会直接影响该中心的起步以及TAVR后续起量。
TAVR短期放量受限于国内术者教育
TAVR 学习曲线较长。实施一例完整的TAVR手术相比传统的 SAVR临床路径有很大区别，其中最难的学习门槛在于超声影 像评估。主要术者对超声切面的理解以及和超声团队的合作 是TAVR能否在未来继续顺利开展TAVR的重要决定因素。
TAVR 例数过百是成熟标志。一项针对美国395家医院约4.3万 例TAVR手术的TVT注册研究分析表明，第1例至第100例的结 果差异最为明显；2017年 AATS/ACC/SCAI/STS 专家共识， 对新的TAVR项目提出了具体建议：介入心脏病专家要有 ≥100例TAVR经验（其中50例为主要术者）才能保证一定质 量的临床结局。
全球瓣膜行业发展趋势及我国标的介绍
爱德华生命科学：TAVR先驱，全球龙头
爱德华开创TAVR治疗先河。爱德华生命科学公司（Edwards Lifesciences）是全球TAVR治疗领域的领导者。爱德华 于2004年收购初创公司 Percutaneous Valve Technologies（PVT）后，PVT 瓣膜演变为爱德华第一代产品SAPIEN。 SAPIEN于2007年首次获得CE批准，随后于2011年首次获得美国FDA批准，正式开创了TAVR商业化时代。
SAPIEN3于2020年在中国获批，成为行业标杆。爱德华最新产品SAPIEN3于2020年6月在中国获批上市。SAPIEN系 列产品核心特点是：1）通过球囊导管扩张方式撑开瓣膜成型；2）需要原有瓣膜钙化提供径向支撑力，形成环中瓣 。SAPIEN系列是球扩瓣的行业标杆级别，全球市场占比60%，2021年净销售额3.4亿美元，年植入量超过10万例。
美敦力：开辟自膨瓣膜体系，紧跟爱德华步伐
通过收购成为全球第二大TAVR玩家。2009年美敦力收购主动脉瓣膜独角兽CoreValve，届时CoreValve全球植入量已 达2600多例。2014年，美敦力主动脉瓣膜系统CoreValve获得FDA批准，成为爱德华的强劲对手。此后十年，美敦力 相继推出了Evolut R、Evolut PRO、Evolut PRO+三款治疗方案。美敦力Evolut PRO于2021年12月获NMPA批在中国上 市，其最新产品Evolut FX于2021年8月获得美国FDA批准。美敦力TAVR产品全球植入量累计超过40万例。
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