新書+講座｜死亡面前人人不平等：社會不公平如何威脅我們的健康

這或許是一組和你的印象截然不同的數據：

• 美國人均GDP在世界名列前茅，但兒童貧困率（23%）比立陶宛還高（15%）

• 在日本，92%的15歲男孩預期可以活到60歲，在俄羅斯僅65%

• 15歲女性因生育而死亡的比率，在西非獅子山是21分之1，在意大利是17,100分之1，在醫療保健開支全球最高的美國是遠高於意大利的1,800分之1

• 在英國，低階公務員的死亡率是高階公務員的4倍（扎心了）

這些數據來自我們本月出版的新書《致命的不平等：社會不公如何威脅我們的健康》。作者麥可·馬穆（Michael Marmot）教授認為殺人的不只是病毒，更是權力、財力和資源上的不平等，而社會不公平對健康造成的影響，要遠遠大於醫療制度本身。

麥可·馬穆是倫敦大學學院（UCL）流行病學教授及健康公平研究所所長，他也擔任過世界醫學協會會長與世界衛生組織「健康的社會決定因素委員會」主席。馬穆教授領導團隊進行有關健康不平等的研究已有四十多年，他曾受英國政府邀請，檢討英國健康不平等的狀況，於2010年出版了著名的「馬穆報告」——《公平社會、健康生活》（Fair Society, Healthy Lives）

 致命的不平等

社會不公如何威脅我們的健康

麥可·馬穆 著 • 洪慧芳 譯

香港中文大學出版社，2021

在這本書引用了豐富的實例與統計作為證據，可以顛覆對健康乃至於社會的慣常看法，並激勵人們去解決社會上不利於健康平等的權力失衡、金錢失衡與資源失衡。

 活動預告 

《致命的不平等》新書發佈會及講座將於下週二（11月16日）舉行，詳情如下：

主講人：

麥可·馬穆（《致命的不平等》作者）

楊永強教授（香港中文大學公共衛生講座教授）

主禮人：段崇智教授（香港中文大學校長）

時間：11月16日下午4時30分至5時45分

地點：香港中文大學鄭裕彤樓3樓5號演講廳

語言：英語

參與方式：現場參與；Zoom直播，掃以下二維碼

或點擊左下角「閱讀原文」跳轉

今天的推送就和大家分享本書〈前言〉的節選，馬穆爵士講述了自己關注健康不平等的緣由：他本是醫學院學生，在精神科實習時，體會到看病不只是開藥，更需要應對致病的社會環境，於是改去研究流行病學，探索人的患病率為何因生活環境與方式而有所不同。

 我為什麼研究健康不平等 

麥可·馬穆

標題為編者所加

為什麼醫生看完病人後，又把他們送回致病的環境呢？

眼前這個女人看來十分悲慘，走起路來似乎滿心愧疚。她走向醫生，坐了下來，蜷縮在椅子上。門診氣氛沉悶冷清，沒什麼人情味，也沒有關懷，對看診毫無助益，至少完全無法提振我的心情。「上次你痊癒是什麼時候？」精神科醫生以濃濃的中歐腔問道。中歐口音似乎成了精神科醫生的必備條件，即使在澳洲也是如此，這個人就是。

「噢，醫生，」病人說：「我先生又酗酒了，還打我。我兒子又進監獄了，十幾歲的女兒懷孕，我幾乎天天以淚洗面，無精打采，睡也睡不著，厭世到不想活了。」

她有憂鬱症不足為奇，當下我的心情更低落了。那是1960年代，我是醫學院的學生，正在雪梨大學的教學醫院——皇家阿弗萊德王子醫院（Royal Prince Alfred Hospital）——的精神科門診實習。

馬穆爵士、教授

精神科醫生告訴那位婦女，停用藍藥丸，改吃紅藥丸。他寫下一個月後的回診時間，那個看來依然悲慘的婦女就離開了。就這樣？沒別的了嗎？現場的醫學院學生面面相覷，醫生解釋他能做的非常有限，幾乎沒別的辦法了。

說那個病患只是欠缺紅藥丸，根本無法令人信服，她的憂鬱症顯然和生活環境有關。精神科醫生說他幾乎沒別的辦法了，那可能是真的，但後來我開始質疑那樣的診斷，我將在本書中說明這點。對我來說，那不該意味著束手無策，「我們」應該注意導致她陷入憂鬱的原因。關於這裡的「我們」應該是指誰，以及我們能做什麼，這個問題解釋了我為什麼放棄精神病學，轉而研究致病的社會因素，並於後來致力宣導大家採取行動。這本書說明了多年來我從那個沉悶的門診室開始，一路走來的歷程。

而且，生病不只是心理疾病的問題，生活條件也會導致身體罹患疾病。我在雪梨的內城貧民區教學醫院實習時，那所醫院服務大量的移民，當時他們主要是來自希臘、南斯拉夫和意大利南部。這些人只能以非常有限的英語描述症狀，可能是強忍著腹痛來掛急診。醫院要求我們這些實習醫生給他們一些制酸劑，就打發他們，我覺得這很荒謬。患者因生活上的問題來求醫，我們卻只給他們一些白色藥劑。我心想，我們需要工具來幫他們處理生活上的問題。

一位德高望重的資深同仁告訴我，心理生活有連貫性，所以壓力大的環境導致心理疾病或許一點也不意外，但生活中的壓力不太可能導致身體罹患疾病。當然，他錯了。當時我沒有證據反駁他，但現在我有了。在這本書中，我將以證據顯示心理生活與身體疾病之間的關聯。例如，死亡與身體有關，不單只是心理的。我們知道，心理疾病的患者比常人的壽命短了10到20年。心理不管發生什麼事，都會深深左右一個人罹患身體疾病、心理疾病和死亡的風險。一個人出生、成長、生活、工作和老化的環境，以及影響這些日常生活條件的權力、金錢、資源方面的不公平，對他的心理狀況都有深遠的影響。這本書主要是在探討那是怎麼運作的，以及我們可以做些什麼。

當時我想得越多，就越覺得藥物治療是一種很糟的預防方式。我指的是大部分的藥物治療，而不止是邊緣社群中某些人的腸胃不適或遭遇家暴婦女的憂鬱症。手術似乎是相當粗糙的癌症處理方式。肺癌幾乎是可以完全預防的—只要戒煙就行了。那時我還不知道，約有三分之一的癌症是可以透過飲食預防的。我們當然想預防心臟病，而不是等到它發作再來治療。中風應該可以透過飲食及治療高血壓來預防。當然，外傷需要動手術，但我們能不能採取一些措施減低受傷的風險？不過，話又說回來，我自己發生過嚴重的單車事故，對優質的手術醫療充滿了感激（當時手術仍是免費的，感謝英國的國民保健署）。

至於預防，當時的我覺得（現在的我有證據可以佐證了），只要經濟與社會地位無虞（能去私人診所，而不是去我當時任職的公立醫院），你就能掌控自己的生活，合理地運動，適度地飲食，並享受快樂的假期。難道我們要告訴那個來看精神科門診的婦女，她應該停止抽煙，等丈夫不再打她以後，她應該確保每天吃五份蔬果嗎（當年我們已經知道健康飲食的重要了，雖然那時還沒有「一天五蔬果」的口號）？難道我們要告訴那些勉強孤獨謀生的移民別再吃炸魚薯條，加入健身房去運動嗎？那些認為健康是個人責任的人，難道覺得我們應該告訴那位罹患憂鬱症的婦女好好加油、振作一點，想辦法解決自己的問題嗎？

後來我想到，我看的那些病人大都是社會的弱勢族群，他們並非赤貧，那個憂鬱婦女的丈夫還有工作，那些移民（可能像多數的移民一樣）也是努力工作以便在社會立足。但他們都屬於社會低層。事實上，發生在那個憂鬱婦女身上的所有事情—家暴、兒子坐牢、十幾歲的女兒懷孕——在社會底層更常見。我看到社會弱勢的影響在我的眼前上演。與其說是貧窮，不如說是社會地位低下導致生活問題，而生活問題又進一步導致他們的身心生病。

她身患疾病，病情嚴峻，宛如熊熊大火。吃藥治療也許可以療癒，撲滅火勢。但是，難道我們不該致力防止火災嗎？為什麼醫生看完病人後，又把他們送回致病的環境呢？我告訴自己，若要預防疾病，需要處理那些致病的環境，而不是光開藥，或告訴病人要乖乖聽話。從那時到現在，我從未見過一個病人是因為醫生告訴他要減肥，而減肥成功的。

身為醫生，我們受到的訓練是去治療病人。這是無庸置疑的，但是，如果一個人的行為和健康與其社會處境相關，我不禁自問，改善社會處境究竟是誰的責任。醫生難道不該參與嗎？或至少我應該參加嗎？我之所以當醫生，是因為我想幫大家變得更健康。如果生病時的治療充其量只是暫時的補救，醫生應該參與改善那些致病的情境。我以前有這樣的理念，現在依然如此。

然而，醫界的許多資深同仁並不打算支持那樣的理念。他們光是滅火，就已經忙得團團轉了，沒有精力再去改善那些增強火勢的情境。

我思索這些想法，並在呼吸照護病房擔任實習醫生時，遇到一個罹患肺結核的俄羅斯病患。我向資深同仁「報告」這個病人時，沒有從他的病史講起，而是—如今回想起來，還真是尷尬—說俄羅斯的X先生像杜斯妥也夫斯基（Dostoevsky）筆下的人物，人生衰事連連，像在人生道路上走著走著就不小心撞到腳趾（好囧）。他賭運奇差，嗜酒如命，情場失意，如今他彷彿俄羅斯小說裡的角色，得了肺結核。

幾天後，胸腔科的主治醫生把我拉到一邊，對我說：「有一科很適合你，那叫流行病學。」（總之，就是想辦法把我打發走、以免我繼續煩他。）他說在那個領域裡，醫生、人類學家、統計學家同心協力地研究，為什麼人的罹病率因生活環境與方式而不同。於是，我拿了獎學金去加州大學柏克萊分校，跟著李奧．賽姆（Leonard Syme）教授攻讀流行病學的博士學位。

可以研究社會環境如何影響健康與疾病，這概念對我來說就像發現新大陸一樣。我巡視醫院病房時，一直告訴自己，如果社會環境導致身心生病，或許一個社會的罹病率可以告訴我們那是一個什麼樣的社會。我知道，這聽起來顯而易見，但我接受的是醫學訓練，不是思想訓練。我的意思是說，「健康社會」（healthy society）這個詞有雙重意涵。健康（健全）社會當然是運作良好以符合公民需求的社會，但也因此使人變得更健康。